腹腔鏡輔助胃癌手術與同期胃癌開放手術的比較分析

胡昌順

（湖南省湖湘中醫(yī)腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

腹腔鏡輔助胃癌手術與同期胃癌開放手術的比較分析

胡昌順

（湖南省湖湘中醫(yī)腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

目的 探討腹腔鏡輔助與同期胃癌開放手術療效及安全性。方法 對我院2010年1月至2012年8月間收治進展期胃癌患者188例進行研究，腹腔鏡輔助手術治療97例，開放手術治療91例，觀察兩組手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結摘除數(shù)、胃腸恢復時間、并發(fā)癥及隨訪情況。結果 腹腔鏡組手術時間長于開放組，P＜0.05；而切口長度、術中出血量、胃腸道恢復時間、首次進流質時間、下床活動時間、住院時間、術后并發(fā)癥均優(yōu)于開放組，P＜0.05。隨訪至今均有1例死亡，兩組病死率對比，χ2=0.5，P＞0.05。結論 腹腔鏡輔助胃癌手術淋與同期胃癌開放手術療效相當，且可縮短手術時間、術中出血量及術后患者恢復時間等，值得臨床推廣。

胃癌手術；同期；腹腔鏡；開放手術

胃癌手術治療是目前公認療效最好方法，早期胃癌腹腔鏡根治術已成為標準治療方案之一[1]。但對于進展期胃癌，是否選擇腹腔鏡治療仍存在爭議，其療效和安全性相關報道差異明顯，為進一步研究腹腔鏡輔助胃癌手術與同期胃癌開放手術療效及安全性，特對我院收治病例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月至2012年8月間收治進展期胃癌患者188例，其中97例為腹腔鏡輔助胃癌手術患者，定為腹腔鏡組。男44例，女53例，年齡51～70歲，平均（59.54±10.43）歲，其中胃竇60例，胃體19例，胃底賁門區(qū)18例，據(jù)TNM分期Ⅱ期12例，Ⅲ期53例，Ⅳ期32例；據(jù)病例類型分乳頭狀腺癌21例，低分化腺癌33例，黏液腺癌20例，印戒細胞癌23例；手術方式以遠端胃大部切除術為主，為59例，近端胃大部切除術30例，全胃切除術8例。91例行傳統(tǒng)開放手術治療，定為開放組。男40例，女51例，年齡52～72歲，平均（57.96±13.46）歲，其中胃竇58例，胃體17例，胃底賁門區(qū)16例，據(jù)TNM分期Ⅱ期10例，Ⅲ期50例，Ⅳ期41例；據(jù)病例類型分乳頭狀腺癌19例，低分化腺癌30例，黏液腺癌21例，印戒細胞癌21例；手術方式以遠端胃大部切除術48例，近端胃大部切除術37例，全胃切除術6例。兩組患者均經胃鏡、病理活檢等確診，術前各項檢查均未見肝、肺等遠端轉移，無鄰近臟器侵襲，患者可耐受手術。排除合并心腦血管病變及體弱患者。兩組患者性別、年齡、TNE分期等無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用氣管插管全麻，均按13版《胃癌處理規(guī)約》[2]實施胃癌D2根治性手術。術后均給予大量43 ℃無菌生理鹽水+0.5 g洗必泰沖洗腹腔，預防種植轉移。

1.2.1 腹腔鏡組

患者取兩腿分開仰臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾等。為降低手術操作難度，多選擇五孔法。首先于臍下緣做觀察孔建立CO2氣腹，壓力維持在12 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。成功后置入腹腔鏡探查腫瘤位置、與周圍組織關系、鄰近臟器關系及大網膜轉移情況。如為胃竇部、胃體下段癌可選擇根治性遠端胃大部切除術和D2淋巴結清除術。以橫結腸中部大網膜為起始，逐漸分離充分暴露胃網膜右動靜脈，給予夾閉后切斷，成功后清掃No.6、No.4d淋巴結。胰腺上緣充分游離腹腔干、肝總動脈、胃左動靜脈及鄰近脾動脈，胰腺根部游離胃左和胃后動靜脈，并依次清掃No.7、No.8a、No.9、No.11p組淋巴結。向右肝固有動脈及胃十二直腸動脈、胃右動靜脈，依次清掃No.12a、No.5淋巴結。探查肝胃韌帶并予離斷，清掃No.1、No.3組淋巴結。上翻胃底，顯露并離斷胃網膜左動靜脈，清除No.4sb淋巴結群。完成后于上腹部正中做5～7 cm切口，于切口提出胃至腹腔外，體外直視下給予消化道吻合重建。成功后移于腹腔內放置引流管后關閉腹腔。如為胃體上段、賁門癌，可給予全胃切除術。淋巴結群處理及血管處理同上。同樣給予體外切除吻合，切除全胃后給予空腸“9”字代胃加畢式吻合術。其余部位胃癌，可選擇近端胃大部切除術及D2淋巴結清掃術，于胃大彎及胃小彎血管弓給予保留，余同遠端胃大部切除術。

1.2.2 開放組：患者體外及術前處理同腹腔鏡組，與上腹正中取15～20 cm繞臍切口，逐層切口各層組織，探查腫瘤情況，明確后確定手術方式。手術方式同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、切口長度、術中出血量、淋巴結摘除數(shù)、胃腸恢復時間等，并給予詳細記錄、統(tǒng)計。

1.4 隨訪

兩組患者出院后均給予隨訪，觀察兩組隨訪至今病死率及死亡原因。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

通過手術及住院期間觀察，兩組除摘除淋巴結數(shù)無統(tǒng)計學差異外，腹腔鏡組手術時間長于開放組，P＜0.05，其余各項觀察指標腹腔鏡均優(yōu)于開放組，差異顯著，P＜0.05，詳見表1。兩組術后并發(fā)癥均以切口液化或感染為主，給予對癥、抗炎治療痊愈。開腹組1例發(fā)生腹腔感染。兩組均未見術中死亡病例。腹腔鏡組術中2例發(fā)生嚴重出血，給予中轉開放手術治療。隨訪至今，兩組各有1例病死患者，均為全身轉移或腹腔轉移導致。兩組病死率對比，χ2=0.5，P＞0.05。

表1 兩組術中及術后觀察指標對比

3 討 論

胃癌是我國消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，隨著飲食習慣、生理心理壓力的不斷增高，飲食不規(guī)律等，使發(fā)病率及病死率居惡性腫瘤第二位，且有逐年增高趨勢。早期胃癌無特異性癥狀，多以體檢或其他胃病就診而發(fā)現(xiàn)，檢出率低下。我國早期胃癌發(fā)現(xiàn)率僅為3%，多數(shù)就診患者已處于進展期，給治療帶來一定難度[3]。手術治療療效確切，早期胃癌采用腹腔鏡根治術治療，以微創(chuàng)、安全、療效優(yōu)越，以成為各學者共識。然進展期胃癌腹腔鏡治療仍存在一定爭議，以淋巴結清除率、安全性及可行性為爭議焦點。理論上而言，腹腔鏡以創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復早等優(yōu)點，可降低手術創(chuàng)傷引發(fā)患者免疫力低下、不適度及痛苦，從而降低手術費用、住院時間及恢復時間，故已成為治療胃癌發(fā)展必然趨向。

對于腹腔鏡輔助胃癌手術與同期胃癌開放手術，各地學者報告均存在一定差異。如手術時間、術中出血量，有學者報道開放和腹腔鏡輔助無明顯差異。本組研究卻存在顯著差異，與徐鈞等學者報道相符[4]。究其原因，考慮與手術操作原因、操作難度等關系密切。曹永寬等學者[5]采用四孔腹腔鏡操作，術中操作難度明顯高于五孔，故無統(tǒng)計學差異。其次為操作熟練度、解剖關系及術前、術中準備及應對，均可影響手術時間及出血量。

淋巴結清除率為胃癌手術治療關鍵，可直接影響手術效果及患者生存率。本組研究顯示，腹腔鏡組與開放組淋巴結摘除數(shù)量對比，P＞0.05。表明，腹腔鏡輔助胃癌手術可達到開放根治術同樣淋巴結清除效果。且對其他觀察指標發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切口長度、胃腸道恢復時間、首次進流質時間、下床活動時間、住院時間、術后并發(fā)癥均優(yōu)于開放組，P＜0.05。表明，腹腔鏡輔助治療胃癌手術，不但可縮短切口長度、減少術后并發(fā)癥，且可縮短胃腸恢復時間、住院時間及下床活動、進食時間。從而減少患者不適度，降低對機體損害程度，為后續(xù)治療提供保障。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌手術淋與同期胃癌開放手術療效相當，且可縮短手術時間、術中出血量及術后患者恢復時間等，值得臨床推廣。

[1] 張廣鈺,田小林,鐘漓.進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹D2根治術的對照研究[J].重慶醫(yī)學,2012,41(24):2491-2492.

[2] 陳峻青.日本胃癌處理規(guī)約第13版重要修改內容簡介[J].中國實用外科雜志,2000,20(1):60-62.

[3] 周鋒.腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2012,34(16):2437-2438.

[4] 徐鈞,張瑞,董永紅,等.腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術的治療效果比較[J].中華實驗外科雜志,2012,29(11):2294-2296.

[5] 曹永寬,周均,劉立業(yè),等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的臨床對照研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(11): 1208-1212.

R735.2

B

1671-8194（2014）19-0169-03