選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）治療痔病的臨床研究

宣恩勝 江洪亮

（廣東高州市中醫(yī)院普外科，廣東 高州 525200）

選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）治療痔病的臨床研究

宣恩勝 江洪亮

（廣東高州市中醫(yī)院普外科，廣東 高州 525200）

目的 觀察和評價選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）治療痔病的臨床療效。方法 采用隨機、對照的研究方法，將2012年6月至2013年9月間在我院肛腸科住院的166例Ⅲ～Ⅳ度內痔及呈梅花狀脫出的混合痔患者隨機分為TST組和PPH組，分別采用TST術和PPH術，比較觀察兩組患者的治愈率、術后尿潴留、肛門墜脹、疼痛感、吻合口狹窄等情況。結果 兩組臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學意義。TST組在術后尿潴留、肛門墜脹疼痛感、吻合口狹窄等方面明顯優(yōu)于PPH組（P＜0.05）。結論 TST對Ⅲ～Ⅳ度內痔及梅花狀脫出的混合痔患者的治療效果與PPH相似，但TST組對肛門功能損傷小，術后尿潴留發(fā)生率低，肛門墜脹疼痛感輕，持續(xù)時間短，無吻合口狹窄發(fā)生。

內痔；混合痔；TST術；PPH術

痔病在臨床上十分常見，素有“十人九痔”之稱，痔病發(fā)展到Ⅲ度、Ⅳ度、混合痔階段，需要手術方可治愈。痔的手術方式主要有傳統(tǒng)的外剝內扎術及吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）。傳統(tǒng)混合痔外剝內扎術術后肛門疼痛感明顯，創(chuàng)口愈合時間長，易發(fā)生肛門狹窄等并發(fā)癥。PPH是近年來由肛墊下移學說建立起來的治療痔病的一種術式，具有療效確切，恢復快等優(yōu)勢，但PPHT同時亦切除沒有痔核的肛管直腸黏膜，患者術后易出現尿潴留、肛門墜脹等問題，部分病例還出現肛門狹窄等并發(fā)癥。選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST術）是近年來在PPH基礎上衍生出來的治療痔病的一種新術式，它是人們對痔本質及發(fā)病機制的深入研究所產生的對痔病治療的理念和方法上的新變化。我院自2012年6月至2013年9月間運用TST治療痔病86例，并通過與80例行PPH的病例進行隨機開放對照，通過對比，我們發(fā)現二者在療效上相似，但TST組術后肛門墜脹、疼痛感及尿潴留等等發(fā)生率明顯低于PPH組，患者滿意度明顯增高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年9月間在我院肛腸科住院，符合2006版《痔臨床診療指南》的痔病患者[1]，即Ⅲ～Ⅳ度內痔及梅花狀脫出的混合痔患者內痔核較大，數量在2個以上或呈梅花狀脫出分布。將患者隨機分為2組：TST組（A組），PPH組（B組），將患者資料詳細登記，并安排專人進行術后3個月～1年的隨訪，并將隨訪結果匯總、對比。其中A組86例，其中男46例，女40例，最小年齡26歲，最大年齡76歲，平均年齡52.5歲；B組80例，其中男43例，女37例，平均年齡53.6歲。兩組患者在病程、年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入選患者術前腸道準備、術后治療相同，采用口服復方聚乙二醇電解質散，均選用腰硬聯合麻醉，體位采用左側屈髖屈膝位[2]。手術器械采用中國常州華森醫(yī)療器械有限公司生產的TST一次性吻合器及PPH一次性肛腸組件。術前30 min常規(guī)應用抗生素，術后去枕平臥6 h后進流質飲食，次日正常飲食；繼續(xù)使用抗生素靜滴3 d預防感染；術后第1天采用中藥溫水坐浴，方劑為芒硝20 g，枯礬5 g，冰片5 g，硼砂3 g，兌溫開水1500 mL，坐浴10 min，每天1～2次。

1.3 具體手術操作過程

A組：放置開環(huán)式擴肛器，顯露術野，觀察痔核個數，根據不同的痔核個數選擇合適的肛門鏡（單孔、雙孔或3孔）。旋轉肛門鏡，顯露要切除的痔上黏膜及部分痔核，固定肛門鏡。用2-0可吸收縫線作牽引縫合，深度達黏膜下層，部分痔核較大者可分別在此狀線上2.5、3.5 cm處縫合牽引，插入吻合器的吻合頭在荷包縫合的平面以上，跨過中心軸收緊荷包線并打結，將荷包線從側孔導出，在旋緊吻合器的同時適當牽拉荷包線（女性患者查陰道后壁光滑），旋緊吻合器達安全線后停留30 s后擊發(fā)吻合器，再次停留30 s后將吻合器旋開1/2圈后移出。檢查吻合處有無出血，如有活動性出血，用2-0可吸收線“8”字縫扎止血，如存在明顯貓耳征，可予以鉗夾后結扎[3]。觀察痔核回縮情況，如有明顯外痔皮贅殘留，予追加切除。B組：放置擴肛器，顯露術野，固定擴肛器，用2-0可吸收縫線在此狀線上4 cm作單荷包縫合加對側牽引線，深度達黏膜下層，荷包縫合保持在同一水平面上，插入吻合器，收緊荷包線打結，將線從側孔導出，適度牽引荷包線并旋緊吻合器，停留30 s后擊發(fā)吻合器完成切割吻合，再次停留30 s后退出吻合器[4]。檢查吻合口，有活動性出血，予以8字縫合止血，如有明顯外痔皮贅殘留，予追加切除。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量參數采用t檢驗，計數參數采用χ2檢驗。

2 結 果

兩組在治愈率上無明顯差異，TST組86例，治愈83例，好轉3例，無效0例；PPH組80例，治愈78例，好轉2例，無效0例?；颊咝g后尿潴留發(fā)生例數，肛門墜脹、疼痛感發(fā)生例數及持續(xù)時間，肛門狹窄等情況發(fā)生率，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討 論

痔是一種常見病、多發(fā)病，很多患者受此病困擾，影響生活質量。手術治療痔病經歷了很長時間變革與改進，已積累了豐富的經驗，但是，如何針對具體患者，選擇個性化的手術方式，使手術創(chuàng)傷更小、療效更確切和防止后遺癥，仍是一個迫切的問題。痔病的形成機制主要包括靜脈曲張學說和肛墊下移學說。對于后者，目前大多數學者已認可，肛墊是正常人在肛管和直腸末端黏膜下的一種特殊的組織結構，起到閉合肛管、節(jié)制排便作用，正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內，彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移而形成痔。1998年，意大利學者Lon-go依據肛墊下移學說采用PPH術治療內痔及混合痔取得成功[5]，主要的手術原理是切除直腸下端的環(huán)形黏膜使得直腸下端的動靜脈血管末端斷流，同時進行吻合，將下垂肛墊提拉復位，手術操作相對簡單，療效確切、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點得到迅速推廣[6]，但隨著大宗病例報道，PPH術后相當一部分患者出現尿潴留、肛門墜脹疼痛感[7]，少數病例發(fā)生肛門狹窄等并發(fā)癥，Perterson報道術后肛管狹窄3.1%[8]。筆者認為，PPH手術切除的組織是痔上黏膜完整一周，部分無痔組織的直腸肛管黏膜同時也被切除，因此，對于不是環(huán)形脫垂的痔來說就不是微創(chuàng)的手術方式，TST術是在PPH基礎上衍生出的一種新術式，是痔手術治療方面重要的進展之一，它繼承了PPH“懸吊”、“斷流”、“減積”理論基礎[9]，有選擇性的分段切除較大、脫垂明顯的痔上黏膜，同時進行吻合，使下移的肛墊提拉回位， 恢復直腸肛管的正常解剖結構，保留無痔組織的黏膜[10]。通過兩組病例研究對比及結合臨床大量病例報告，TST組和PPH組在療效上醫(yī)學統(tǒng)計無差異，TST組在術后尿潴留、肛門墜脹疼痛感、肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較PPH組有明顯的差別。具體分析如下：

3.1 尿潴留：引起尿潴留的原因很多，可歸結如下幾個方面：患者年齡，性別，精神，排尿習慣，泌尿系疾病，麻醉方式，手術刺激，術口疼痛等.麻醉過后，排除患者身體本身因素，PPH術后尿潴留比例明顯高于TST手術組，我們認為主要的原因是PPH術切除直腸壺腹與肛管之間的環(huán)狀直腸黏膜脫垂帶，在阻斷動靜脈吻合的終末支的同時，也損傷了植物神經，以致吻合口對植物神經叢的刺激反射引起尿道括約肌的痙攣產生尿潴留。且PPH手術創(chuàng)傷較TST大，肛門疼痛感更明顯，產生反射性排尿困難和尿潴留。

3.2 肛門疼痛、墜脹感：幾乎所有的痔手術術后均有不同程度的疼痛、墜脹感，我們認為這與手術創(chuàng)傷、吻合口水腫等有關[11]。PPH手術切割和吻合的范圍為肛管直腸黏膜1周，范圍廣，創(chuàng)傷較大，而TST為選擇性痔核切除，保留肛管直腸齒線附近黏膜及肛墊的完整性，保留正常黏膜橋，有利于吻合口周圍的靜脈和淋巴回流，維護肛門的精細感覺和舒縮功能，創(chuàng)傷小，所以TST術后肛門疼痛、墜脹感較輕，持續(xù)時間較短。

3.3 肛門狹窄：兩種手術方式導致術后肛門狹窄在臨床上均較少見，理論上講PPH切除完整一周的肛管直腸黏膜，而TST只是切除部分形成痔核的肛管直腸黏膜，保留了黏膜橋，其肛門狹窄的發(fā)生率應該低于PPH，PPH術后肛門狹窄產生的機制有以下3種可能：第一，術后的感染造成的炎性狹窄；第二，與吻合口較低切除部分皮膚（標本中發(fā)現鱗形細胞）造成鱗形細胞增生而出現狹窄；第三，術前進行硬化劑治療（硬化劑本身會造成黏膜下增生狹窄），故增加了術后直腸狹窄的發(fā)生率。本研究中PPH組發(fā)生2例肛門狹窄，其中1例術前注射過硬化劑，1例吻合口位置過低。TST是選擇性地切除直腸黏膜，保留正常的黏膜橋，從理論上說可以避免肛門環(huán)形狹窄的發(fā)生。本研究TST患者進行隨訪，均未發(fā)現吻合口狹窄的情況。

當然，我們在臨床研究中也發(fā)現TST也有自身的不足：①對環(huán)形脫垂的病例，TST的手術效果可能不如PPH。②TST手術操作過程較PPH復雜，要準確定位母痔核，荷包縫合術野沒PPH清晰，在成功激發(fā)吻合器后，易形成貓耳癥及黏膜橋，吻合口出血時縫合相對困難。本組病例研究結果顯示：TST是治療Ⅲ°～Ⅳ°內痔、混合痔疾病的一項更加微創(chuàng)化技術，具有簡單、安全、創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少等特點。TST滿足了微創(chuàng)外科的要求， 在保證療效的同時能進一步減少術后尿潴留發(fā)生，減輕術后肛門墜脹、疼痛感，預防肛門直腸狹窄的發(fā)生，減輕患者術后痛苦，增加患者依從性，提高患者滿意度。讓痔病的治療更加微創(chuàng)化。當然，我們也應知道，TST是一種新的技術，遠期并發(fā)癥和療效還有待進一步隨訪，本次研究的病例還較少，同時還需開展大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究，得出更準確、可信的結論，更好地為廣大患者服務。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會,中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[2] 楊云,李耀琴.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術后治療內痔、混合痔并發(fā)癥的分析[J].寧夏醫(yī)學雜志,2009,31(7):628-630.

[3] 姚勁斌,羅湛濱.選擇性痔上黏膜切除釘合術治療環(huán)狀混合痔[J].廣東醫(yī)學,2012,33(17):2571.

[4] 楊權光.吻合器痔上黏膜釘合術治療環(huán)狀脫垂性痔的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(10):40-41.

[5] Longon A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular- suturingdevice: A new procedure[R].Rome,Italy Proceedings of the 6th World Congress Endoscopic Surgery.Rome,1998:777-784.

[6] 萬廷軍.PPH在重度痔瘡患者中的療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2013,10(5):58-59.

[7] 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術[J].中國肛腸病雜志,2002,22(3): 45-48.

[8] Petersen S.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids[J].BMC Surg,2004,4(1):6-10.

[9] 王永強,李麗梅.選擇性痔上黏膜切除釘合術治療脫垂性痔病的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(17):84-86.

[10] 馬翔,陳小嵐,盛光.開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器痔切閉術治療脫垂性痔病的臨床研究[J].現代臨床外科,2011,11(6):436-437.

[11] 陳艷妮,江濱.PPH術后并發(fā)癥的研究進展[J].結直腸肛門外科, 2009,15(2):136.

Selective Studs of Mucous Membrane Excision or Hemorrhoids （TST） Clinical Research for the Treatment of Hemorrhoids Sickness

XUAN En-sheng, JIANG Hong-liang
(Department of General Surgery, Gaozhou Chinese Medicine Hospital, Gaozhou 525200, China)

Objective To observe and evaluate the selective hemorrhoid studs of mucosal resection combined surgery （TST） the clinical curative effect of treating hemorrhoids sickness. Methods A randomized, controlled study method, will be on June 6, 2012 to September 2013 in our hospital 166 cases of anorectal hospital III～Ⅳ degrees of hemorrhoids and plum blossom shaped out mixed hemorrhoid patients were randomly divided into TST and PPH group, respectively, using TST and PPH, the cure rate of the two groups of patients were studied, postoperative urinary retention, anus belly, pain, anastomotic stricture, and so on and so forth. Results Two groups of clinical curative effect comparison, there was no statistically significant difference. TST in postoperative urinary retention, anal the belly pain, anastomotic stricture, etc obviously better than that of PPH group （P＜0.05）. Conclusion TST of hemorrhoids and III～Ⅳdegrees plum blossom shape out of the treatment effect of patients with mixed hemorrhoids PPH similar, but the TST group of anal function damage is small, low incidence of postoperative urinary retention, anal belly pain is light, short duration, no anastomotic stenosis occurred.

Hemorrhoids; Mixed hemorrhoid; TST; PPH surgery

R657.18

B

1671-8194（2014）19-0078-03