產(chǎn)后個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練的臨床分析

周 作 王 兵

（山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255000）

產(chǎn)后個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練的臨床分析

周 作 王 兵

（山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255000）

目的 評價產(chǎn)后個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練對盆底肌肉功能恢復(fù)的影響。方法 選擇2010年6月至2010年8月淄博市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩產(chǎn)后6周復(fù)診的產(chǎn)婦206例，隨機(jī)分成兩組。研究組105例于產(chǎn)后6周開始進(jìn)行1個療程的個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練(即電刺激聯(lián)合生物反饋治療)。對照組101例則由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)其自行在家做Kegel操，進(jìn)行單純的盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練。兩組均于產(chǎn)后3個月進(jìn)行一般情況問卷調(diào)查及國際尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)調(diào)查，并進(jìn)行盆底肌肉張力測定。產(chǎn)后12個月進(jìn)行問卷調(diào)查及盆底肌肉張力測定和POP-Q分度，評價兩種盆底肌肉訓(xùn)練的效果。結(jié)果 研究組產(chǎn)后3個月、產(chǎn)后12個月盆底肌肉張力高于對照組。研究組及對照組產(chǎn)后3個月壓力性尿失禁發(fā)生率分別為2.9%（3/105）和9.8%（10/101），兩組比較差異顯著（P＜0.05）；研究組及對照組產(chǎn)后12個月壓力性尿失禁發(fā)生率分別為3.8%(4/105)和9.8%（10/101），兩組比較差異顯著（P＜0.05）。研究組及對照組產(chǎn)后12個月POP-QⅠ度脫垂發(fā)生率分別為22.8%（24/105）和41.6%(42/101)，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 產(chǎn)后個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高盆底肌肉張力，降低尿失禁發(fā)生率，改善盆腔臟器脫垂，且操作簡單、有效、無損傷的特點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

產(chǎn)婦；個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），是中老年婦女的常見病和多發(fā)病之一，是指由于各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位連鎖引起其他盆腔器官位置和功能的異常。近年來，隨著醫(yī)學(xué)界對女性盆底組織病理生理學(xué)的認(rèn)識加深和盆底電生理基礎(chǔ)研究的深入，許多有建設(shè)性的理論和觀念的建立，盆底肌肉康復(fù)治療脫穎而出，已成為和手術(shù)治療相比更為理想的一種治療方法，是當(dāng)前防治PFD的關(guān)鍵所在。本研究旨在探討產(chǎn)后早期進(jìn)行個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練對盆底肌肉功能恢復(fù)的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取在淄博市婦幼保健院產(chǎn)科分娩產(chǎn)后6周復(fù)診的產(chǎn)婦為研究對象，首先需自愿填寫我院自編的一般情況調(diào)查表及國際尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF），了解產(chǎn)婦的一般情況，具體內(nèi)容包括：年齡、職業(yè)、既往史、月經(jīng)史、婚育史、家族史，孕產(chǎn)史（包括：產(chǎn)次、有無異常分娩史）、此次妊娠分娩情況、妊娠期SUI發(fā)生情況等。入選者為產(chǎn)后惡露干凈，但需排除有下列情況者：婦科及泌尿道炎癥、合并惡性盆腔臟器腫瘤、合并糖尿病、癡呆或不穩(wěn)定性癲癇發(fā)作者。此外，為了降低隨訪難度，產(chǎn)后住所遷出淄博市者不列入本研究范圍。本研究始于2010年6月至2010年8月，隨訪至2011年8月。經(jīng)過上述篩選，230例產(chǎn)后復(fù)診產(chǎn)婦中有206例列入本研究。隨機(jī)分為研究組和對照組（隨機(jī)化碼為6）。研究組105例，對照組101例。由專業(yè)醫(yī)師隨訪至產(chǎn)后12個月。研究組失訪者11例，對照組失訪者9例。

1.2 治療方法

研究組產(chǎn)后6周開始，采用法國PHENIX盆底肌肉康復(fù)治療儀統(tǒng)進(jìn)行個體化盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，針對不同產(chǎn)婦采取不同的訓(xùn)練模式和方法，首次來診的產(chǎn)婦治療內(nèi)容包括：①給予頻率為50～70 Hz脈寬為300～750 μs的電刺激，電流強(qiáng)度以患者有強(qiáng)烈刺痛感而無疼痛為限度，以喚醒患者的本體感覺。在產(chǎn)婦對電刺激不敏感時，不增大刺激強(qiáng)度，而輔以增加脈沖指數(shù)。②給予頻率為10～35 Hz脈寬為300～750 μs的電刺激和生物反饋，訓(xùn)練患者學(xué)會收縮I類肌纖維以及學(xué)會區(qū)分會陰與腹部收縮的不同，并且使肌肉力量增加、耐力持久。③給予頻率為20～100 Hz脈寬為20～300 μs的電刺激和生物反饋，讓患者學(xué)習(xí)收縮Ⅱ類肌纖維。本研究采用的電刺激頻率、脈沖、強(qiáng)度都應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況進(jìn)行個體化調(diào)整。④分別測定Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度。以后每次治療內(nèi)容包括：針對不同患者給與不同場景的生物反饋訓(xùn)練模式，也可以電刺激聯(lián)合生物反饋治療。電刺激的強(qiáng)度和治療次數(shù)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行個體化調(diào)整。生物反饋方法包括A3反射、肌肉放松訓(xùn)練、盆腹肌協(xié)調(diào)生物反饋訓(xùn)練。所有患者均來我院進(jìn)行每周2～3次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間約20～30 min，共10～16次。訓(xùn)練時間和強(qiáng)度依患者的進(jìn)步情況，可以適當(dāng)延長和增加。盆底肌訓(xùn)練結(jié)束后，囑產(chǎn)婦自行在家使用陰道啞鈴進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)煉，以鞏固和加強(qiáng)治療效果，患者應(yīng)堅(jiān)持每天進(jìn)行3次。對照組由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)其自行在家做Kegel操，具體作法如下：囑產(chǎn)婦平臥位、雙腿屈曲稍分開，縮緊尿道、緊閉肛門，收縮盆底肌肉5～10 s，然后慢慢的放松5～10 s，重復(fù)進(jìn)行肌肉收縮和放松且收縮與放松的時間相等，每次連續(xù)訓(xùn)練約15～30 min，練習(xí)末進(jìn)行3～5次快速收縮，避免腿部和臀部肌肉參與收縮。每日兩次，共治療16周。根據(jù)訓(xùn)練情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間。收縮提肛肌是否有效收縮，由專業(yè)醫(yī)師通過陰道觸診時指尖在陰道中的感受來評估。感陰道側(cè)方有壓力說明肌肉收縮。兩組分別于產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3個月及產(chǎn)后12個月測定盆底肌肉張力，同時進(jìn)行尿失禁調(diào)查問卷了解其發(fā)生情況。并且產(chǎn)后6周及產(chǎn)后12個月分別進(jìn)行一次POP-Q分度情況測定。

表1 兩組盆底肌肉張力及收縮持續(xù)時間比較

本研究中評價盆腔器官脫垂情況用POP-Q分度法（pelvic organ prolapse quantification system）。盆底肌肉張力測定采用法國生產(chǎn)的PHENIX生物反饋電刺激康復(fù)治療儀（廣州杉山公司代理）。首先囑患者排空膀胱，取截石位，排空壓力探頭內(nèi)氣體并將一次性避孕套套在探頭外面，然后置入患者陰道內(nèi)，慢慢將30 mL氣體推入陰道壓力探頭內(nèi)，分別測定陰道靜息壓（vaginal resting pressure，VRP）、陰道收縮壓（vaginal squeezing pressure，VSP）及最大用力陰道收縮持續(xù)時間、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度。測量的同時須看到壓力氣囊向內(nèi)移動，方可認(rèn)為是正確、有效地收縮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)描述。對正態(tài)性資料用t檢驗(yàn)；非正態(tài)資料用秩和檢驗(yàn)。均用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征

研究組產(chǎn)婦年齡為（30.5±3.67）歲，對照組產(chǎn)婦年齡為（30.3 ±3.93）歲。研究組剖宮產(chǎn)占51.4%（54/105），對照組剖宮產(chǎn)占47.5%（48/101）。研究組新生兒體質(zhì)量為（3.23±0.38）kg，對照組新生兒體質(zhì)量為（3.28±0.31）kg。研究組妊娠期SUI發(fā)生率為33.3%（35/105），對照組妊娠期SUI發(fā)生率為32.7%（33/101）。兩組一般特征比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 盆底肌肉張力測定的對比和隨訪情況

研究組和對照組產(chǎn)后6周的VRP、VSP、最大用力陰道收縮持續(xù)時間、I類肌纖維強(qiáng)度及Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度比較無顯著性差異（P＞0.05）。研究組產(chǎn)后3個月VRP、VSP、最大用力陰道收縮持續(xù)時間、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度及Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度均高于對照組，研究組產(chǎn)后12個月VSP及最大用力陰道收縮持續(xù)時間、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度及Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度也優(yōu)于對照組，均有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

產(chǎn)后12個問卷調(diào)查表明，研究組中產(chǎn)后3個月后能持續(xù)運(yùn)用陰道啞鈴進(jìn)行盆底肌肉收縮鍛煉并維持頻率≥3次/天者，僅為39.0%（41/105）。

2.3 兩組SUI的發(fā)生情況和隨訪情況

研究組和對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周SUI生率分別為12.4%（13/105）和11.9%（12/101），無顯著性差異（P＞0.05）。研究組產(chǎn)后3個月SUI發(fā)生率為2.9%（3/105），低于對照組的9.8%（10/101），差異有顯著性（P＜0.05）；研究組產(chǎn)后12個SUI發(fā)生率為3.8%（4/105），低于對照組的9.8%（10/101），差異有顯著性（P＜0.05）。研究組和對照組共有25例產(chǎn)婦產(chǎn)后6周即發(fā)生SUI，在醫(yī)師的正確指導(dǎo)下，均隨訪至產(chǎn)后12個月，隨訪依從性好。

2.4 兩組POP-Q分度情況對比和隨訪情況

206例入選者中，0度脫垂者占50.5%（104/206），Ⅰ度脫垂者占43.2%（90/206），Ⅱ度脫垂者占5.8%（12/206）。有脫垂的102（Ⅰ度90例，Ⅱ度脫垂12例）例患者中，87.3%（89/102）POP-Q最低量點(diǎn)為Aa點(diǎn)。

兩組產(chǎn)后6周及產(chǎn)后12個月隨訪結(jié)果顯示，POP-Q分度均在Ⅱ度以內(nèi)。見表2。產(chǎn)后12個月隨訪，研究組POP-Q分度Ⅰ度所占比例為22.8%（24/105），對照組POP-Q分度Ⅰ度所占比例為41.6%（42/101），有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

表2 兩組POP-Q分度比較（例）

隨著世界人口的老齡化，PFD呈上升趨勢。曾有國外報(bào)道稱，孕36周時，發(fā)生盆底臟器Ⅰ度脫垂的婦女占50%左右，Ⅱ度脫垂者也高達(dá)30%左右。然而，產(chǎn)后6周，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦有32%發(fā)生新的脫垂，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也可達(dá)到35%左右[1]；牛津家庭計(jì)劃協(xié)會的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，年齡每增加10年，盆腔器官脫垂的發(fā)病危險(xiǎn)性增加100%，相關(guān)數(shù)據(jù)也表明隨著產(chǎn)次的增加POP的發(fā)生概率會成倍增加[2]；壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）國際控尿?qū)W會（international continence society，ICS）將其定義為：任何不自主的漏尿[3]。其發(fā)病率報(bào)道不一，國外文獻(xiàn)報(bào)道，陰道分娩后首次出現(xiàn)尿失禁的占3.7%～19%，婦女中有10%～80%的人有尿失禁癥狀，且有高達(dá)10%的婦女持續(xù)存在重度尿失禁癥狀。并且在中老年婦女中，孤獨(dú)、抑郁癥等精神心理疾病常與尿失禁同時存在[4]。綜上所述，如此高的發(fā)病率已顯著影響婦女的產(chǎn)后生活質(zhì)量，并足以引起醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

此病手術(shù)治療的目的是進(jìn)行盆底修補(bǔ)與重建，力求恢復(fù)患者正常解剖結(jié)構(gòu)，但盆底肌肉、神經(jīng)功能受損沒得到糾正。有資料表明，手術(shù)療法的遠(yuǎn)期療效并不理想，有效期不過3～5年[5]，且有一定的復(fù)發(fā)率。近年來，手術(shù)治療取得卓越進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。但其仍存在有創(chuàng)傷性、費(fèi)用較高、術(shù)后并發(fā)癥、療效維持時間短等缺點(diǎn)，因此臨床上多應(yīng)用于中、重度SUI患者；而對于輕度SUI和Ⅰ度、Ⅱa度POP患者多接受非手術(shù)治療；Ⅱb度及Ⅲ度POP患者需手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括藥物治療、針灸、子宮托、盆底肌肉訓(xùn)練（簡稱Kegel法）、電刺激和生物反饋等。Parkkinen等[6]曾報(bào)道，電刺激對尿失禁有良好的治療作用，若結(jié)合盆底肌肉鍛煉一起治療效果更佳，1年后SUI治愈和改善率可達(dá)97%。Bo[7]報(bào)道盆底肌鍛煉對治療POP十分有效。

本研究結(jié)果顯示：研究組產(chǎn)后3個月及產(chǎn)后12個月陰道收縮壓、肌肉收縮持續(xù)時間、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示盆底肌肉訓(xùn)練可以提高盆底肌肉的收縮力并且使肌肉收縮持續(xù)時間延長。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，電刺激聯(lián)合生物反饋治療方法明顯優(yōu)于單一治療方法，且聯(lián)合療法總有效率高達(dá)90%[8]。本研究也支持此觀點(diǎn)。盆底肌肉康復(fù)目前尚無統(tǒng)一規(guī)定治療標(biāo)準(zhǔn)且無固定訓(xùn)練模式。臨床工作中，必須遵循個體化治療原則，制定合理的個體化訓(xùn)練模式。但患者在治療1個療程后是否進(jìn)行第2、第3療程以及如何維持目前治療效果、是否隨訪等問題目前醫(yī)學(xué)界尚未形成共識。本人認(rèn)為盆底鍛煉治療沒有終點(diǎn)，建議在維持治療階段應(yīng)堅(jiān)持每日鍛煉20 min，或至少隔日鍛煉20 min。每3個月應(yīng)來醫(yī)院進(jìn)行一次隨訪，以便指導(dǎo)患者的進(jìn)一步治療[9]。就本研究而言，患者回家后使用陰道啞鈴鍛煉，既可以提高療效，也可以為患者節(jié)省一部分費(fèi)用?；颊叩闹委熁ㄙM(fèi)由800～1800元不等。每次治療時間有0.5～1 h，加上交通費(fèi)用等各項(xiàng)花銷，患者總的支出在2000元左右，未給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此研究也充分證實(shí)，經(jīng)過個體化盆底肌肉訓(xùn)練，患者的SUI和POP癥狀都得到明顯改善。而且問卷調(diào)查也顯示，患者性生活滿意度得到提高。電刺激和生物反饋治療存在社會效益，不僅可治療各種女性PFD，也可用于預(yù)防手術(shù)及分娩導(dǎo)致的PFD，或者作為藥物治療或手術(shù)治療前后的輔助措施，此技術(shù)有廣闊的發(fā)展前景。目前而言，國內(nèi)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療個體化方面，尚未總結(jié)出國人的治療評價標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期療效也有待觀察，臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，這就要求婦產(chǎn)科醫(yī)師，給與患者正確的指導(dǎo)，施行個體化治療原則，避免采用統(tǒng)一的治療方案，造成治療不理想、治療過度甚至不必要的損害等情況發(fā)生。

[1] 肖彬,張興安,施沖.舒芬太尼臨床藥動學(xué)研究及應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志,2008,25(4):298-300.

[2] Mant J,Painter R,Vessey M.Epidemiology of genitalprolapse: observations from the Oxford Family Planning Association study [J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(5): 579-585.

[3] 宋巖峰.女性壓力性尿失禁的流行病學(xué)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003, 19(2):67-68.

[4] Nygaad I,Turvey C,Burns T,et al.Urinary incontinence and depression in middle-aged United States woman[J].Obstet Gynecol, 2003,101(6): 149-156.

[5] Frank S,Lin MP,Wu LB,et al.Electricalmuscle stimulator clinical application to female urinary incontinence[J].The BME Society YK Annual Symposium,2000,12(2):20-22.

[6] Parkkinen A,Karjalainen E,Vaitiainen M,et al.Physiothera-py for female stress urinary incontinence individual therapy at the outpatient clinic versus home-based pelvicfloortraining a 5-year follow-up study[J].Neurourol Urdyn,2004,23(7):643-648.

[7] Bo K.Can pelvic floormuscle training prevent and treat pelvic organ prolapse[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(3):263.

[8] 朱蘭,郎景和.女性盆底功能障礙性疾病的防治策略[J].中華婦產(chǎn)科雜雜志,2007,42(12):793-794.

[9] 郭應(yīng)祿,楊勇.尿失禁[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2003:325-333.

The Clinical Analysis of Postpartum Pelvic Floor Muscle Individual Convalescent Training in Improving Pelvic Floor Function

ZHOU Zuo, WANG Bing
(Maternay and Child Heath Care Hospital of Zibo, Zibo 255000, China)

Objective To study the effect of postpartum plevic floor muscle individual convalescent training in improving pelvic floor function. Methods A total165 postpartum women 6 weeks after delivery were randomly al-located to a studying (n=105) or a control group (n=101). The studying group attended a EMG-biofeedback assisted plevic floor muscle training program, The control group received the plevic floor muscle training. The two groups finished the questionaire and were measured the pelvic floor strength 3 months after delivery, and they finished the questionaire and were measure the pelvic floor strength and did the pelvic organ prolapse quantification system 12 months after delivery. Results At follow-up, pelvic floor muscle strength was significantly higher in the training group than in the control group 3 months after delivery and 12 months after delivery. Significantly fewer women in the training group reported stress urinary incontinence: 23 of 105 (2.9%) versus 10 of 101 (9.8%) (P＜0.05) 3 months after delivery and 4 of 105 (3.8%) versus 10 of 101 (9.0%) 12 months after delivery (P＜0.05). Significantly fewer women in the training group reported prolapse: 24 of 105 (22.8%) versus 42 of 101 (41.6%) (P＜0.05). Conclusion Pelvic floor muscle strength improves significantly after intensive pelvic floor muscle training. Stress urinary incontinence prevalence decreases and the vaginal former wall prolapse improves. It is known that its operation is easy available and safe. We should pay more attention to the clinical application of pelvic floor muscle training.

Parturient; Convalescent pelvic floor muscle training; Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapse

R714.69

B

1671-8194（2014）19-0027-03