自控靜脈鎮(zhèn)痛用于居家晚期癌痛患者治療的效果觀察

彭 程，阮 妮，羅有鈺，陳 東，賈傳鋒，陳曉鋒

(中山市東鳳人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528425)

自控靜脈鎮(zhèn)痛用于居家晚期癌痛患者治療的效果觀察

彭 程，阮 妮，羅有鈺，陳 東，賈傳鋒，陳曉鋒

(中山市東鳳人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528425)

目的 探討居家晚期癌痛患者采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)治療的可行性和有效性。方法 32例Ⅳ期中重度癌性疼痛患者采用嗎啡(初始給藥劑量根據(jù)當(dāng)時(shí)日口服嗎啡總量1/3加上日肌注嗎啡總量的2/3的2倍作為24 h泵注的連續(xù)背景輸注劑量)+氟哌利多5 mg+胃復(fù)安40 mg用0.9%生理鹽水配成100 ml，視患者鎮(zhèn)痛效果調(diào)節(jié)藥物濃度，病情需要可應(yīng)用輔助藥，如抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜催眠藥、激素等。結(jié)果患者在PCIA鎮(zhèn)痛期間疼痛明顯緩解，治療早期40.6%(13/32)的患者達(dá)到完全緩解，93.25%(30/32)的患者癌痛達(dá)到中度以上緩解，只有6.2%(2/32)的患者未達(dá)到滿意效果。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，嗎啡劑量的增大，平均初始劑量為(69.5±20.7)mg/d，治療終點(diǎn)的劑量為(256.5±75.6)mg/d，平均治療時(shí)間為(48.3±13.5)d，生活質(zhì)量均有一定程度的改善，不良反應(yīng)輕。結(jié)論居家晚期疼痛患者采用自控靜脈鎮(zhèn)痛治療具有可行性，且療效較好。

晚期癌痛；居家治療；自控鎮(zhèn)痛；嗎啡

在基層社區(qū)，有許多晚期癌癥患者選擇居家治療，他們?cè)谏┢谠馐艿匠掷m(xù)的不能自行緩解的劇烈疼痛，生活質(zhì)量低下，嚴(yán)重地打擊他們生存的信心，甚至影響到整個(gè)家庭的生活氛圍和生活節(jié)奏。對(duì)住院患者進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛治療有較多報(bào)道，然而對(duì)居家晚期癌痛患者進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛治療目前鮮有報(bào)道。怎樣讓居家晚期癌痛患者“活著有質(zhì)量，逝時(shí)有尊嚴(yán)”，帶著這個(gè)使命，筆者設(shè)計(jì)了居家晚期癌痛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的模式，探索居家晚期癌痛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療的可行性、有效性及具體實(shí)施途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2013年10月經(jīng)我院或外院治療明確診斷晚期癌癥(Ⅳ期)、無手術(shù)治療、放化療/生物治療前景及放棄手術(shù)及放化療等治療的患者32例，經(jīng)過WHO推薦的三階梯方案治療后仍存在頑固性疼痛(VAS評(píng)分8～10分)，男性21例，女性11例，年齡(58.8±12.2)歲；肺癌13例、胃癌6例、肝癌5例、食管癌3例、直腸癌5例；所有患者均存在中度或重度疼痛，既往均使用過阿片類制劑，口服或肌肉注射。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有置管患者先外周靜脈穿刺，后期選右鎖骨下靜脈穿刺，32例Ⅳ期中重度疼痛患者中大部分(26例)先采用入院治療（自控持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛)，調(diào)節(jié)適宜劑量后出院，居家PCIA治療，少部分(6例)直接上門會(huì)診患者并進(jìn)行治療。首量靜注原液3～5 ml，接上PCIA，接上脈搏血氧血壓，觀察0.5 h。藥物配方：?jiǎn)岱?初始給藥劑量根據(jù)當(dāng)時(shí)日口服嗎啡總量1/3加上日肌注嗎啡總量的2/3的2倍作為24 h泵注的連續(xù)背景輸注劑量)+氟哌利多5 mg+胃復(fù)安40 mg用0.9%生理鹽水配成100 ml，背景劑量2 ml/h，PCA0.5 ml/次，間隔15 min，視患者效果調(diào)節(jié)藥物濃度，病情需要時(shí)可用輔助藥，如抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等。

1.3 工作流程 與患者或和家屬簽署鎮(zhèn)痛的知情同意書，在醫(yī)院辦理門診使用麻醉藥品印鑒卡并建立鎮(zhèn)痛治療檔案，開具麻醉藥品處方，由麻醉醫(yī)生配制藥液后親自到病房或患者家中安裝PCIA泵，視情況推注原液3～5 ml作為首量，并觀察脈搏(PR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)30 min，無異常后交代患者或家屬熟悉PCIA操作，調(diào)整好藥物濃度后患者帶泵居家鎮(zhèn)痛治療，48 h后由麻醉醫(yī)生配制藥液交由社區(qū)護(hù)士上門注入藥物到鎮(zhèn)痛泵里維持鎮(zhèn)痛,并每日巡視一次，做好使用情況記錄，以此類推。

1.4 觀察項(xiàng)目 (1)鎮(zhèn)痛效果：采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛，10為劇痛。0～2分為“優(yōu)”，3～4分為“良”，5～6分為“可”，7分以上為“差”。將VAS評(píng)分方法告知患者與家屬，并由患者與家屬記錄追加時(shí)間及VAS評(píng)分。(2)生活質(zhì)量(QOL)評(píng)價(jià)：參考我國(guó)試行的腫瘤生活質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，從日常生活、情緒、行走能力、與他人關(guān)系、睡眠、生活樂趣等方面評(píng)價(jià)(0分無影響，10分完全影響)。(3)鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥：腹脹、呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療時(shí)間和藥物劑量 32例患者嗎啡的初始劑量為40～150 mg/d，平均(69.5±20.7)mg/d，治療終點(diǎn)的平均劑量為(256.5±75.6)mg/d，平均治療時(shí)間(48.3±13.5)d，32例堅(jiān)持用藥至辭世。

2.2 用藥劑量和鎮(zhèn)痛效果 治療早期40.6% (13/32)的患者達(dá)到完全緩解，93.25%(30/32)的患者癌痛達(dá)到中度以上緩解，只有6.2%(2/32)的患者未達(dá)到滿意效果。鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)：治療初期[前10 d (2.2±1.9)分]和治療終點(diǎn)[(3.6±2.5)分]分別與用藥前[(8.9±0.6)分]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉鎮(zhèn)痛藥嗎啡的劑量加大，治療初期用藥劑量平均為(69.5±20.7)mg/d，治療終點(diǎn)用藥劑量平均為(256.5±75.6)mg/d，疼痛中度以上緩解者只有75%(24/32)。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)定 從日常生活、食欲、睡眠等方面評(píng)價(jià)，治療后與治療前比較：食欲、睡眠、生活興趣方面有明顯改善；日常生活、與人交往方面變化不大，見表1。

表1 32例患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 32例患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

生活質(zhì)量日常生活食欲睡眠與人交往生活興趣治療前6.5±2.5 6.2±2.3 6.2±2.5 6.0±2.4 6.6±2.4治療后5.2±2.1 4.1±2.2 3.7±1.8 5.2±2.3 4.5±2.0 t值1.905 2.294 2.356 1.951 2.303 P值0.071 0.045 0.039 0.069 0.041

2.4 不良反應(yīng) 本組32例患者不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等，主要以惡心、嘔吐(4例，12.5%)，嗜睡(3例9.3%)，便秘(24.7%)，皮膚瘙癢(1例3.1%)為多見。治療后期以便秘并發(fā)癥為主。

3 討 論

WHO推薦的三階梯治療方案對(duì)癌痛治療具有很好的指導(dǎo)作用，理想的疼痛治療應(yīng)該是連續(xù)、規(guī)律用藥，最佳劑量為在避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的同時(shí)獲得最好的鎮(zhèn)痛效果，最佳的給藥途徑為口服用藥，但依照指南通過口服或者經(jīng)皮等無創(chuàng)方法治療癌痛，仍有部分中重度癌痛患者(20%)存在難以控制疼痛，同時(shí)中重度癌性疼痛的患者往往合并有不能進(jìn)食或者嘔吐等癥狀，口服藥物受到限制。尋找另外一種途徑的治療方式幫助這類患者獲得良好的止痛效果，提高其生活質(zhì)量是麻醉醫(yī)師的責(zé)任。

PCIA技術(shù)核心觀念是最低血藥濃度水平緩解疼痛，降低了血藥濃度的波動(dòng)幅度，減少患者耐藥的概率，不良反應(yīng)輕微，此方法是患者晚期癌痛的簡(jiǎn)便方法[1]。治療中重度癌痛的代表藥物是嗎啡，癌痛治療的重要原則之一是個(gè)體化給藥[2-5]，靜脈持續(xù)泵注嗎啡后，血清嗎啡濃度維持在恒定的水平，是一種迅速達(dá)到個(gè)體化給藥的有效方法[6]。

PCIA應(yīng)用于晚期癌痛鎮(zhèn)痛報(bào)道較多[7]，但用于居家晚期癌痛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療較少見報(bào)道，本觀察應(yīng)用PCIA為32例居家晚期癌痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，治療初期和治療終點(diǎn)獲得中度以上緩解率分別為93.75%和75%，鎮(zhèn)痛效果滿意，同時(shí)患者的生活質(zhì)量、生活樂趣、食欲和睡眠、日常生活等方面均有一定程度的改善，32例患者堅(jiān)持使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛到辭世，主要的不良反應(yīng)發(fā)生較低，主要有便秘(24.7%)、惡心嘔吐(12.5%)、嗜睡(9.3%)等，無一例發(fā)生呼吸困難。麻醉藥品管理清楚，責(zé)任到人，每天社區(qū)護(hù)士定時(shí)巡查，做好登記。本結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，嗎啡PCIA鎮(zhèn)痛效果下降，增大劑量后嗎啡由于無“天花板效應(yīng)”，仍可達(dá)到較好的止痛效果。為配合治療，在治療后期大部分患者均加用了鎮(zhèn)靜藥、激素等輔助藥物。

居家自控靜脈鎮(zhèn)痛具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)所需嗎啡劑量比口服劑量或肌注劑量?。?2)效果優(yōu)良；(3)不良反應(yīng)??；(4)血藥濃度穩(wěn)定，患者使用后，無口服或肌注常見的爆發(fā)痛現(xiàn)象；(5)藥物劑量可調(diào)控，可隨時(shí)由注入口加入鎮(zhèn)痛藥物；(6)便攜式設(shè)計(jì)，患者可自由活動(dòng)；(7)居家治療方便了患者，更適合基層社區(qū)治療，提高了患者的生活質(zhì)量。但仍有其不足之處：(1)居家鎮(zhèn)痛治療工作流程較繁瑣，社區(qū)護(hù)士要每日一查，做好登記；(2)患者需要長(zhǎng)期放置靜脈留置針，由于晚期癌癥患者血管彈性較差，靜脈留置針穿刺口容易腫，不通暢，采用中心靜脈置管會(huì)更好。

經(jīng)過我們的臨床觀察表明，PCIA正確使用及嚴(yán)格管理，對(duì)居家晚期癌痛患者進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛治療，效果確切，方便患者，不良反應(yīng)少，可明顯提高生存質(zhì)量，具有可行性。

[1]王 昆.以整體的觀念對(duì)待癌痛治療問題[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2007,13(2):68.

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[5]王雅杰,王 寧.重視嗎啡治療癌痛患者的個(gè)體差異[J].藥學(xué)服務(wù)和研究,2010,10(2):81-84.

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Effects of patient-controlled intravenous analgesia treatment in patients with advanced cancer

PENG Cheng,RUAN Ni,LUO You-yu,CHEN Dong,JIA Chuan-feng,CHEN Xiao-feng.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Dongfeng,Zhongshan City 528425,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effects of patient-controlled intravenous analgesia treatment in patients with advanced cancer.Methods32 patients with moderate to severe periodⅣcancer pain were treated with morphine(initial dose of 24 h continuous background infusion was based on a summation of 1/3 of the 24h oral amount plus 2 times of 2/3 of intramuscular injection amount of morphine)+5 mg droperidol+40 mg metoclopramide paired with 100ml 0.9%saline.The drug concentration was adjusted according to the analgesic effects in patients.Ad-juvant drugs,such as anxiolytics,sedative hypnotics and hormones,were applied according to condition of patients. Results The pain was relieved in patients with PCIA,achieved complete remission in 40.6%(13/32)patients with early treatment,and achieved moderate remission in 93.25%(30/32)patients with cancer pain.Only 6.2%(2/32)patients did not achieve satisfactory effect.With the extension of time,increasing doses of morphine,mean initial dose was(69.5±20.7)mg/d,the dose was(256.5±75.6)mg/d at the end of the treatment,and the average treatment time was (48.3±3.5)d.The quality of life was improved and adverse reactions were light.ConclusionPatient-controlled intravenous analgesia is feasibility and effectiveness to treat advanced pain.

Advanced cancer pain;Home treatment;Patient-controlled analgesia;Morphine

R730.6

A

1003—6350（2014）10—1454—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0560

2013-11-24)

廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：20132A057）

彭 程。E-mail：1147301080@qq.com