我院靜脈藥物配置中心輸液不合理處方分析

(云南省第一人民醫(yī)院藥劑科靜脈藥物配置中心，云南 昆明 650032)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容，我院PIVAS自2011年9月投入運(yùn)行以來(lái)，迄今為止已對(duì)全院17個(gè)病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑液體進(jìn)行沖配，配制種類(lèi)有抗腫瘤藥、抗菌藥物、普通液體、腸外營(yíng)養(yǎng)液等，每天為病區(qū)提供近3 000袋輸液。通過(guò)PIVAS，藥師在審方時(shí)可了解臨床科室的用藥情況，便于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行藥物利用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及藥物流行病學(xué)等方面的研究，拓寬藥學(xué)服務(wù)的范圍，充分發(fā)揮藥師的職業(yè)潛能。靜脈藥物集中配置使藥師有機(jī)會(huì)全面接觸輸液醫(yī)囑、輸液配置及患者輸液后的反應(yīng)，促進(jìn)了藥學(xué)工作的發(fā)展，同時(shí)對(duì)藥師素質(zhì)的提高又起到了促進(jìn)作用。

1 資料與方法

收集我院PIVAS 2013年1月至6月455 792例醫(yī)囑中經(jīng)審核摘錄的563例不合理醫(yī)囑。通過(guò)查看藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床用藥須知》《400種中西藥注射劑配伍變化快捷檢索》及其他參考文獻(xiàn)等，對(duì)其進(jìn)行整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)和分析。利用臨床藥師專(zhuān)業(yè)的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)及藥劑學(xué)等方面的知識(shí)進(jìn)行審核，主要考慮藥物相互作用、劑量、給藥途徑、配置方法和溶劑選擇等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，及時(shí)與臨床溝通，提高患者用藥安全。

2 結(jié)果與分析

2.1 靜脈用藥不合理醫(yī)囑

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理醫(yī)囑分類(lèi)

2.2 分析

2.2.1用藥劑量不當(dāng)

如長(zhǎng)春新堿1 mg/瓶×3瓶+0.9%氯化鈉注射液500 mL。長(zhǎng)春新堿是從夾竹桃科植物長(zhǎng)春花中提取的有效成分，抗腫瘤作用靶點(diǎn)在微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡綞體微管的形成，使有絲分裂停滯于中期。其靜脈給藥后迅速分布于組織，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)濃度最高，主要不良反應(yīng)就是神經(jīng)系統(tǒng)毒性(也是劑量限制性毒性)。該藥成人劑量為1～2 mg(或1.4 mg/m2)，最大不超過(guò)2 mg，65歲以上者每次最大劑量1 mg[1]。

2.2.2溶劑不當(dāng)

輸液種類(lèi)不當(dāng):如地塞米松、胸腺五肽、多烯磷脂酰膽堿選用0.9%氯化鈉注射液稀釋。輸液除直接用于補(bǔ)充體液、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及糾正體液酸堿平衡等用途外，更多的是作為其他藥物的溶劑。而溶劑中介質(zhì)與藥物混合后可能發(fā)生理化反應(yīng)，改變藥物的溶解度或破壞藥物的結(jié)構(gòu)，使藥物不能發(fā)揮其療效，且可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生。另由于PIVAS從藥物的配方、稀釋、溶解到送達(dá)病區(qū)執(zhí)行醫(yī)囑的整個(gè)過(guò)程需要一定時(shí)間，這就給介質(zhì)與藥物之間的理化反應(yīng)提供了條件。因此，臨床必須根據(jù)藥物的溶解性選擇合適的載體。溶劑選擇不當(dāng)，致藥理作用或理化性質(zhì)發(fā)生改變。注射用青霉素的最宜pH為6.0～6.8，5%葡萄糖注射液的pH為3.5～5.0，且葡萄糖是具有還原性的已糖，青霉素在酸性葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，易被催化水解成青霉烯酸，故不宜用葡萄糖注射液為溶劑，而pH為4.7～7.0的0.9%氯化鈉注射液則是理想的溶劑[2]。注射用奧沙利鉑屬于草酸鉑，草酸鉑與任何含氯的溶液混合時(shí)，氯離子均會(huì)發(fā)生取代反應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行水合反應(yīng)，生成二氨二氯鉑及水化后的雜質(zhì)[3]，從而使療效降低，不良反應(yīng)增加，因此奧沙利鉑只能用5%葡萄糖注射液稀釋。

輸液量不足或滴速過(guò)快導(dǎo)致藥物濃度偏高:如處方丙氨酸-谷氨酰胺20 g+氨基酸注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。在丙氨酸-谷氨酰胺注射液說(shuō)明書(shū)中注明:“本品不可直接輸注。20 g本品應(yīng)加入至少500 mL載體溶液，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過(guò)3.5%”。但在該處方中，20 g丙氨酸-谷氨酰胺注射液僅與250 mL氨基酸注射液混合，丙氨酸-谷氨酰胺濃度高達(dá)10%，超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的濃度，難保證患者用藥安全。又如利巴韋林在輸液中的質(zhì)量濃度大于l mg/mL時(shí)，常致血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白下降；氯化鉀靜脈滴注時(shí)若滴速過(guò)快，可致高鉀血癥。

2.2.3配伍不當(dāng)

維生素C與維生素K1可發(fā)生氧化還原或中和反應(yīng)導(dǎo)致藥物失效。葡萄糖酸鈣與甘油磷酸鈉合用，后者為磷酸鹽制劑，可與葡萄糖酸鈣中鈣離子生成磷酸鈣沉淀反應(yīng)而致藥物失效。藥物相互配伍，影響藥物制劑的物理穩(wěn)定性。如處方20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250 mL+10%氯化鉀注射液7.5 mL，靜脈滴注，每日1次。由于20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液為水包油型脂肪乳劑，故不可將電解質(zhì)溶液直接加入該乳劑中。以防乳劑被破壞使凝聚脂肪進(jìn)入血液[4]，潛在引發(fā)血栓的危險(xiǎn)性。又如維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍，地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，可拮抗或增加維生素B6經(jīng)腎臟排泄，而引起貧血或周?chē)窠?jīng)炎[5]。中西藥配伍:如丹紅加氯化鉀，丹紅注射液是丹參、紅花提取的純中藥制劑，按其說(shuō)明書(shū)規(guī)定不宜與其他藥物在同一容器中滴注，應(yīng)單獨(dú)使用，而與西藥氯化鉀配伍，pH改變，易發(fā)生渾濁、沉淀、變色等[6]。

2.2.4錄入錯(cuò)誤

電腦錄入醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑單錄入醫(yī)囑，由于醫(yī)生書(shū)寫(xiě)原因或護(hù)士錄入失誤等原因，錄入時(shí)將溶劑的種類(lèi)和劑量錄錯(cuò)，增加審方工作量和退藥次數(shù)。如處方氨溴索+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，被錄為氨溴索+10 mL；雷莫司瓊3 mg溶入氯化鈉100 mL內(nèi)，將雷莫司瓊用量錄為0.3 mg。

2.2.5給藥方式不當(dāng)

處方5%葡萄糖注射液500 mL+乳酸左氧氟沙星注射液0.9%氯化鈉注射液(100 mL∶0.3 g)×2瓶。該藥說(shuō)明書(shū)提示，靜脈滴注時(shí)，成人每日0.3～0.6 g(1～2瓶)，分1～2次靜脈滴注，本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同1根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注。2例5%葡萄糖注射液100 mL+甲鈷胺1支，靜脈滴注。說(shuō)明書(shū)提示，該藥只可肌肉注射或靜脈注射。

2.2.6其他

用于術(shù)前預(yù)防用藥的抗生素品種選擇不當(dāng)，如處方頭孢唑肟2.25 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL(術(shù)前30 min開(kāi)始)靜脈滴注，每日1次。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，用于術(shù)前預(yù)防感染的抗生素宜選用第1代頭孢菌素(如頭孢唑林)或第2代頭孢呋辛，而第3代頭孢菌素(如頭孢唑肟)則不宜用于術(shù)前預(yù)防用藥。處方中需要在輸液瓶?jī)?nèi)加入的藥量太多，空間無(wú)法容納，如處方5%葡萄糖注射液100 mL+參附注射液80 mL，靜脈滴注。

3 對(duì)策

3.1 藥師參與臨床藥物治療

相對(duì)于醫(yī)師，藥師具有藥物信息較豐富、藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)掌握較多的優(yōu)勢(shì)。對(duì)輸液處方中藥物的穩(wěn)定性、藥物配伍的相容性善于分析、判斷，對(duì)靜脈輸液給藥方案(如給藥時(shí)間、輸注速度和順序等)能合理設(shè)計(jì)。因此，藥師參與臨床可以監(jiān)察處方用藥情況，發(fā)現(xiàn)處方中不合理用藥情況。協(xié)助醫(yī)師查找、分析處方中出現(xiàn)不合理用藥情況的原因與潛在的危險(xiǎn)性。擬訂處方修改方案供醫(yī)師參考，并主動(dòng)與醫(yī)師商討，使處方中的用藥問(wèn)題得到及時(shí)解決。

3.2 增強(qiáng)科室溝通

每月舉行科室溝通會(huì)，邀請(qǐng)科室醫(yī)生和護(hù)士到PIVAS參與溝通，提出在醫(yī)囑審核和醫(yī)囑錄入方面各自的要求和建議，通過(guò)醫(yī)、藥、護(hù)之間相互學(xué)習(xí)與交流，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)藥學(xué)知識(shí)的自覺(jué)性，也便于藥師向醫(yī)護(hù)人員學(xué)到更多醫(yī)學(xué)知識(shí)。充分發(fā)揮藥師的用藥參謀作用，有利于提高臨床治療用藥水平，確?；颊哂盟幇踩⒂行?。

3.3 增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

統(tǒng)計(jì)資料顯示，絕大部分住院患者輸液處方的用藥是正確、合理的。表明大多臨床醫(yī)師能認(rèn)真按照醫(yī)院藥品處方集和藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定開(kāi)具處方。但仍有部分輸液處方存在不合理用藥情況。其中尤以輸液中藥物相互配伍發(fā)生配伍變化或影響藥物制劑的物理穩(wěn)定性等情況居多，這也表明與部分臨床醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)了解有限，對(duì)輸液配伍知識(shí)相對(duì)缺乏等因素有關(guān)。特別是在應(yīng)用新藥時(shí)，不少醫(yī)師未能預(yù)先閱讀藥品說(shuō)明書(shū)。對(duì)藥物的理化性質(zhì)、藥代動(dòng)力學(xué)特性、藥物的配伍禁忌與用藥注意事項(xiàng)等知識(shí)均缺乏了解。在此情況下處方用藥，處方中出現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題就難以避免了[7]，所以臨床醫(yī)師多學(xué)習(xí)藥學(xué)知識(shí)，盡可能多地參與各類(lèi)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高藥物治療水平，才能減少或避免不合理用藥情況的發(fā)生。

3.4 醫(yī)院方面加強(qiáng)監(jiān)管

對(duì)于醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤的情況，醫(yī)院應(yīng)對(duì)退藥太過(guò)頻繁的情況進(jìn)行監(jiān)管。除死亡和過(guò)敏以外的退藥情況，必須由主管醫(yī)師填寫(xiě)退藥申請(qǐng)單，并由科室主任簽字確認(rèn)，到醫(yī)務(wù)處審批簽字蓋章后藥劑科方可處理退藥。這樣可促使醫(yī)師認(rèn)真開(kāi)醫(yī)囑，大大降低醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤。

3.5 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)處方用藥規(guī)范、合理化

在醫(yī)務(wù)處、藥劑科直接領(lǐng)導(dǎo)下，PIVAS的審方藥師按照《處方管理辦法》規(guī)定，定期開(kāi)展病區(qū)輸液處方不合理用藥情況的分析和點(diǎn)評(píng)，并將分析結(jié)果反饋給臨床科室。醫(yī)師普遍認(rèn)為中藥注射劑安全性好，在應(yīng)用紅花黃色素或血塞通等中藥注射劑時(shí)，用藥劑量通常比說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量大1～2倍，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)。著重以魚(yú)腥草、雙黃連等中藥注射劑發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏或其他不良反應(yīng)的典型事例，特別提醒醫(yī)師注意中藥注射劑存在的質(zhì)量與安全性等問(wèn)題，隨意增大用藥劑量會(huì)顯著增大危險(xiǎn)性。隨著處方分析點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展，醫(yī)師對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步提高，在臨床治療中更自覺(jué)地按照醫(yī)院藥品處方集和藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定用藥，從而有效防止輸液處方用藥差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

PIVAS成立后，給藥師提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，藥師充分應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)抗腫瘤藥物、中藥注射劑等用藥醫(yī)囑及其他用藥醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核，嚴(yán)格把關(guān)。有問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并給予合理建議。同時(shí)，PIVAS的成立不但解決了傳統(tǒng)的由藥療護(hù)士在護(hù)士站配置輸液的環(huán)境不安全和耗材浪費(fèi)問(wèn)題，而且將護(hù)士解放出來(lái)，為患者服務(wù)，使更多的患者能夠享受到更加充分、便捷的藥學(xué)服務(wù)和醫(yī)療保障，對(duì)公眾的健康和社會(huì)的和諧發(fā)展有重要影響。故醫(yī)師、藥師要努力學(xué)習(xí)藥物知識(shí)，醫(yī)院應(yīng)加大合理用藥的宣傳力度和PIVAS的建設(shè)，開(kāi)展合理用藥講座與培訓(xùn)，提高醫(yī)師與藥師合理用藥的水平，避免不合理用藥和藥害事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]王杏飛，張 琴，包雯穎，等.我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫(yī)囑分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20(4):64.

[2]楊鳳彬.青霉素G靜脈滴注應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2005，5(11):419-420.

[3]高文桂，楊一昆，普紹平，等.鉑(Ⅱ)類(lèi)抗癌藥物的溶液化學(xué)反應(yīng)特性[J].貴金屬，2001，22(4):54-59.

[4]四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1 276.

[5]瞿洪慧.醫(yī)院靜脈藥物配置中心處方分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(12):1 045-1 046.

[6]林麗芳，于 靜，肖 欽.我院靜脈配置藥物不合理用藥處方調(diào)查與分析[J].海峽藥學(xué)，2008，20(7):141.

[7]陳展曦，陳 泰.開(kāi)展輸液處方審核分析促進(jìn)臨床合理用藥[J].海峽藥學(xué)，2009，21(11):184-185.