胸腰段多椎體不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定方式的選擇

趙金平，黎啟福，黎惠炯

胸腰段多椎體不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定方式的選擇

趙金平，黎啟福，黎惠炯

目的探討胸腰段多椎體不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定手術(shù)方式的選擇。方法對2010年3月至2013年11月東莞市石龍人民醫(yī)院和東莞市高埗醫(yī)院收治的110例胸腰段多椎體不穩(wěn)定骨折患者采取不同的內(nèi)固定手術(shù)方式，其中長節(jié)段固定組42例、短節(jié)段固定組38例、前路固定組30例。比較3組術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時傷椎椎體前緣高度、后凸角度以及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的差異。結(jié)果110例患者隨訪6～18個月，平均隨訪時間（12.3±2.1）個月。各組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪不同時相點傷椎椎體前緣高度和后凸角度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)后即刻和末次隨訪時椎體前緣高度和后凸角度均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），而術(shù)后即刻與末次隨訪時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），椎體前緣高度和后凸角度未見明顯丟失。末次隨訪時3組VAS及ODI評分均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論根據(jù)骨折類型及脊髓損傷情況選擇合理的內(nèi)固定方式，對胸腰段多椎體不穩(wěn)定骨折患者進(jìn)行個體化治療，可獲得滿意的臨床效果。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；骨折固定術(shù)，內(nèi)

多 節(jié) 段 脊 柱 骨 折（multiple-level spinal fracture，MSF）是指2個及以上脊柱節(jié)段發(fā)生的骨折，常由暴力損傷導(dǎo)致，傷情較重，嚴(yán)重者可致癱瘓甚至死亡[1]。胸腰段是脊柱的主要受力節(jié)段，更易發(fā)生骨折。目前，臨床上對于胸腰段MSF中的穩(wěn)定性骨折多采取保守治療，不穩(wěn)定骨折則采取積極的手術(shù)治療。本研究回顧性分析2010年3月至2013年11月東莞市石龍人民醫(yī)院和東莞市高埗醫(yī)院收治的110例胸腰段多椎體不穩(wěn)定骨折患者的臨床資料，旨在觀察不同內(nèi)固定方式的治療效果，為此類骨折的治療提供合理選擇方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者110例，男57例，女53例；年齡35～71歲，平均年齡（52.1±10.3）歲；骨折原因：高空墜落傷32例、交通事故傷57例、重物砸傷21例。所有患者行X線片、CT或MRI檢查，明確骨折節(jié)段、骨折類型及脊髓受損程度。三柱損傷、后凸畸形＞20°、椎體壓縮＞1/2、CT檢查示椎管受累＞50%時視為脊柱不穩(wěn)定性損傷。根據(jù)文獻(xiàn)[2-3]提出的分類方法，按骨折節(jié)段中是否有正常節(jié)段相隔分為2型：Ⅰ型為相鄰型，骨折節(jié)段之間無正常椎體相隔；Ⅱ型為非相鄰型，骨折節(jié)段之間有1個或1個以上正常椎體相隔。本組患者中Ⅰ型62例、Ⅱ型48例。傷椎節(jié)段：T212個、T315個、T815個、T617個、T920個、T1022個、T1112個、T1218個、Ll19個、L222個、L315個、L421個、L519個，共227個節(jié)段受累。

1.2 內(nèi)固定方式的選擇

對于Ⅰ型不穩(wěn)定骨折以及Ⅱ型不穩(wěn)定骨折相隔較近的椎體采用后路減壓植骨融合長節(jié)段內(nèi)固定；對于Ⅱ型不穩(wěn)定骨折相隔較遠(yuǎn)的椎體按照單節(jié)段骨折處理，分別采用后路減壓植骨融合短節(jié)段內(nèi)固定；如CT或MRI檢查顯示椎管受累＞50%且合并脊髓損傷的患者，采用前路減壓椎體植骨融合內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同進(jìn)行分組，長節(jié)段固定組42例、短節(jié)段固定組38例、前路固定組30例。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時行X線、CT或MRI檢查，測量傷椎椎體前緣高度及后凸角度，同時進(jìn)行疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[5]評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后凸角比較

本組110例患者隨訪6～18個月，平均隨訪時間（12.3±2.1）個月。3組患者同一時相點傷椎椎體前緣高度和后凸角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻和末次隨訪時椎體前緣高度和后凸角度均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后即刻與末次隨訪時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），椎體前緣高度和后凸角度未見明顯丟失，見表1，2。

2.2 VAS及ODI評分比較

術(shù)前3組VAS及ODI評分無明顯差異（P＞0.05），末次隨訪時上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 MSF特點及分型

MSF目前尚未有統(tǒng)一的定義或共識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2個或2個以上的脊柱節(jié)段發(fā)生骨折即可定義為MSF[1,6-7]。致傷機(jī)制較為復(fù)雜，除椎體直接受力之外，還存在其余椎體的間接擠壓。致傷原因主要是遭受嚴(yán)重暴力，患者往往合并其他部位骨折或內(nèi)臟損傷等，傷情相對復(fù)雜，易造成漏診，治療效果不甚理想。

MSF分型可根據(jù)脊柱功能單位劃分，也可根據(jù)傷椎椎體分類[8]。目前國內(nèi)多根據(jù)受傷椎體時是否相鄰分為相鄰型（Ⅰ型）及非相鄰型（Ⅱ型）[9]，唐三元和陳莊洪[10]則在此基礎(chǔ)上增加了骨折數(shù)目分類，細(xì)化為ⅠA（2個節(jié)段骨折）、ⅠB（2個節(jié)段以上骨折）、ⅡA（間隔1個節(jié)段的2個椎體骨折）、ⅡB（間隔1個節(jié)段以上的2個椎體骨折）、ⅡC（間隔1個或1個以上節(jié)段的3個椎體骨折）。對于Ⅱ型骨折，除需細(xì)致查體外，X線、CT檢查也是常用的影像學(xué)檢查手段，必要時還需行MRI檢查。

表1 3組患者手術(shù)前后不同時相點傷椎椎體前緣高度比較（±s，mm）

表1 3組患者手術(shù)前后不同時相點傷椎椎體前緣高度比較（±s，mm）

注：1為術(shù)后即刻與術(shù)前比較，2為末次隨訪與術(shù)前比較，3為術(shù)后即刻與末次隨訪比較

組別術(shù)前術(shù)后即刻末次隨訪F值P值q1值P1值q2值P2值q3值P3值長節(jié)段固定組（n=42）18.3±3.8 31.1±4.0 30.9±4.1 143.401 0.000 20.902 0.000 20.576 0.000 0.327 0.863短節(jié)段固定組（n=38）18.8±4.2 31.6±3.6 31.3±3.9 132.803 0.000 20.192 0.000 19.719 0.000 0.473 0.785前路減壓組（n=30）18.7±2.9 32.5±2.4 32.3±2.2 296.245 0.000 30.027 0.000 29.592 0.000 0.435 0.182

表2 3組患者手術(shù)前后不同時相點傷椎椎體后凸角比較（±s，°）

表2 3組患者手術(shù)前后不同時相點傷椎椎體后凸角比較（±s，°）

注：1為術(shù)后即刻與術(shù)前比較，2為末次隨訪與術(shù)前比較，3為術(shù)后即刻與末次隨訪比較

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3.2 不穩(wěn)定MSF治療原則

MSF多合并其他損傷，故應(yīng)先處理對生命影響最大的損傷。對于MSF的處理則與單一椎體骨折類似，主要目的是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和連續(xù)性、矯正脊柱畸形、解除神經(jīng)壓迫等[6,11]，因此，不穩(wěn)定MSF的手術(shù)治療除對椎體施行減壓外，同時應(yīng)取得良好的固定及椎體恢復(fù)效果。

3.3 不穩(wěn)定MSF固定方式選擇

諸多學(xué)者對不穩(wěn)定MSF內(nèi)固定方式的選擇進(jìn)行深入研究，呂夫新等[12]采用椎弓根釘棒系統(tǒng)長節(jié)段固定治療Ⅰ型MSF，效果滿意；王曉東等[13]認(rèn)為，對于傷椎間隔較遠(yuǎn)的Ⅱ型MSF可采用短節(jié)段固定，以保持脊柱更多的活動性；黨洪勝等[6]根據(jù)胸腰椎多節(jié)段不穩(wěn)定性骨折患者的具體情況采用個性化治療（短節(jié)段、長節(jié)段及前路固定），效果較好；林斌等[14]對38例非相鄰性多節(jié)段不穩(wěn)定脊柱骨折患者采取切開減壓復(fù)位內(nèi)固定+植骨融合術(shù)，療效滿意；作者認(rèn)為每個病例間隔的節(jié)段不盡相同，神經(jīng)損傷的程度亦不同，選擇手術(shù)方式時需要區(qū)別對待、綜合考慮。

具體而言，治療方案應(yīng)根據(jù)骨折類型，對關(guān)鍵損傷椎和次要損傷椎分別進(jìn)行固定，同時還需綜合考慮固定范圍。對于合并神經(jīng)功能損傷的MSF患者，受損平面位于關(guān)鍵損傷椎，該節(jié)段具有不穩(wěn)定性，因此對脊髓受損區(qū)、損傷節(jié)段不穩(wěn)者應(yīng)予以手術(shù)治療，在減壓的同時重建脊柱正常序列，確保其穩(wěn)定性[15]。手術(shù)入路的選擇亦應(yīng)根據(jù)患者具體損傷情況而定[16-17]。通常對未合并神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定型骨折予以單純后路復(fù)位固定植骨融合；而對于合并神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定壓縮型骨折，則往往施行后路椎管減壓、骨折復(fù)位固定融合術(shù)。

本組患者手術(shù)固定方式的選擇主要基于骨折部位、骨折類型、是否合并脊髓損傷等問題進(jìn)行綜合考慮，針對患者具體情況采取后路長節(jié)段、短節(jié)段固定及前路固定等不同的固定方式。本研究結(jié)果顯示，3種不同固定方式患者術(shù)后即刻和末次隨訪時椎體前緣高度和后凸角度均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時椎體前緣高度和后凸角度未見明顯丟失。術(shù)后3組VAS、ODI評分比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，提示MSF患者實施個性化內(nèi)固定治療效果良好。

綜上所述，不穩(wěn)定MSF傷情復(fù)雜，綜合考慮患者的具體情況，選擇合適的手術(shù)固定方式，可望取得良好的臨床效果，實現(xiàn)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及神經(jīng)功能的目的。

表3 3組患者手術(shù)前后VAS及ODI評分比較結(jié)果（±s）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

VAS評分/分ODI/%組別 例數(shù)長節(jié)段固定組短節(jié)段固定組前路減壓組F值P值42 38 30 t值25.289 21.941 21.947 P值0.000 0.000 0.000 t值20.879 21.032 19.103 P值0.000 0.000 0.000 --術(shù)前8.6±1.3 8.8±1.4 8.9±1.2 0.268＞0.05末次隨訪2.2±1.0 2.0±1.3 2.1±1.2 0.343＞0.05 ----術(shù)前76.8±6.7 77.1±6.5 77.6±5.9 0.452＞0.05末次隨訪34.2±11.4 33.8±10.9 36.2±10.3 0.478＞0.05 ----

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Internal fixation options for unstable thoracolumbar multiple-level spinal fractures

ZHAO Jinping*,LI Qifu,LI Huijiong.*Department of Orthopaedics,Shilong People's Hospital of Dongguan City,Dongguan,Guangdong 523326,China

Objective To discuss the internal fixation options for unstable thoracolumbar multiple-level spinal fractures(MSF).Methods From March 2010 to November 2013,110 patients with unstable thoracolumbar MSF were treated surgically in Shilong People's Hospital and Gaobu Hospital of Dongguan City.According to different internal fixation techniques,they were divided into 3 group,posterior long-segment fixation group(n= 42),posterior short-segment fixation group(n=38)and anterior internal fixation group(n=30).At preoperation, postoperation and the latest follow-up,the differences of anterior vertebral body height,kyphotic angle,visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI)were compared among 3 groups.Results All patients were followed up for 6 to 18 months,with the average of(12.3±2.1)months.Differences of anterior vertebral body height and kyphotic angle in 3 groups had statistical significance among different timepoints(P＜0.05),in which the above parameters at postoperation and the last follow-up improved significantly comparedwith preoperative ones(P＜0.05),while there was no statistical difference between postoperation and the last follow-up(P＞0.05),no obvious loss of anterior vertebral body height or kyphotic angle were found.Also, compared with preoperative ones,VAS,ODI scores at the latest follow-up all achieved significant improvement (P ＜0.05),while there was no statistical difference among 3 groups(P ＞0.05).Conclusion Through individualized treatment according to fracture types and damage of spinal cord,reasonable internal fixation options for unstable thoracolumbar MSF could obtain satisfied clinical effects.

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spinal fractures;Joint instability;Fracture fixation, internal

R683.2，R687.43

A

1674-666X（2014）03-0149-05

2014-03-14；

2014-04-20）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.004

523326廣東，東莞市石龍人民醫(yī)院骨科（趙金平）；523270廣東，東莞市高埗醫(yī)院骨科（黎啟福，黎惠炯）

E-mail：2278023433@qq.com