聯(lián)合應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑對慢性腎臟疾病患者血壓、蛋白尿及腎功能的影響

劉國勇，賀理宇，粟立文，石艷，易法云

(1.常德市職業(yè)技術學院附屬一醫(yī)院，湖南 常德 415000；2.中南大學湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410011)

·論著·

聯(lián)合應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑對慢性腎臟疾病患者血壓、蛋白尿及腎功能的影響

劉國勇1，賀理宇2，粟立文1，石艷1，易法云1

(1.常德市職業(yè)技術學院附屬一醫(yī)院，湖南 常德 415000；2.中南大學湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410011)

目的探討慢性腎臟疾病患者聯(lián)合應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑對其血壓、蛋白尿及腎功能的影響。方法采用前瞻性研究方法，選擇我院2012年1月至2013年6月收治的慢性腎臟病患者128例，隨機分為A、B、C三組，A組41例，給予貝那普利治療；B組42例，給予纈沙坦治療；C組45例，給予貝那普利和纈沙坦聯(lián)合治療。觀察三組患者治療前后血壓、24 h尿蛋白、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）值等指標。結(jié)果三組收縮壓和舒張壓治療后均明顯低于治療前(P＜0.05)；三組24 h尿蛋白和血鉀治療后與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組治療后24 h尿蛋白為(0.41±0.05)g，低于A組的（0.67±0.11)g和B組的(0.64±0.08）g(P＜0.05)；三組Scr、Ccr和BUN治療后與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組治療后Scr和BUN分別為(71.69±3.32)μmol/L和(6.21±0.13)mmol/L，低于A組的（88.42±3.50)μmol/L、(8.19±0.17)mmol/L和B組的(87.95±4.13)μmol/L、(7.92±0.11)mmol/L(P＜0.05)；C組治療后Ccr為(86.35±3.30)ml/min，高于A組的(76.33±3.55)ml/min和B組的（75.87±3.62）ml/min，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論貝那普利和纈沙坦均可降低機體血壓和尿蛋白，對腎臟有良好的保護作用，二者的聯(lián)合應用可以更好地治療或延緩慢性腎臟病的進展。

慢性腎臟?。回惸瞧绽?；纈沙坦

慢性腎臟疾病是由于體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分消除而引起的一組臨床綜合征，以腎臟損害和腎功能減退為主要特征，已成為威脅人們生命和生活質(zhì)量的重要疾病之一[1]。國內(nèi)外研究認為腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與腎臟疾病的發(fā)展過程密切相關，阻止慢性腎臟病進展的關鍵之一是阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)。目前，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)兩種不同機制的RAS抑制劑在臨床上廣泛應用[2]。本文旨意探討慢性腎臟疾病患者聯(lián)合應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑對其血壓、蛋白尿及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方法，選擇我院2012年1月至2013年6月收治的慢性腎臟病患者128例，其中男性72例，女性56例，年齡31～70歲，平均（45.18±4.37）歲，平均病程（25.41±2.55）個月。其中原發(fā)性腎小球疾病30例，高血壓腎病21例，IgA腎病17例，糖尿病腎病14例，微小病變腎病14例，系膜增生性腎病11例，膜性增生性腎病8例，局灶硬化性腎病9例，其他4例。入選標準為各種原因引起的慢性腎臟疾病患者，24 h尿蛋白定量＞0.5 g/d。排除標準為慢性肝臟疾病、腫瘤、糖尿病等繼發(fā)性因素，妊娠和哺乳期婦女，3個月內(nèi)曾使用ARB或ACEI、β受體阻滯劑及1年內(nèi)曾使用激素、非甾體類消炎藥或免疫抑制劑，嚴重的未能控制的高血壓。將所有患者隨機分為A、B、C三組，A組41例，男性24例，女性17例，給予貝那普利治療；B組42例，男性23例，女性19例，給予纈沙坦組治療；C組45例，男性25例，女性20例，給予貝那普利和纈沙坦聯(lián)合治療。三組患者性別、年齡、疾病和病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準并經(jīng)患者及家屬簽字同意。

1.2 治療方法研究期間患者給予常規(guī)治療、護理并采用低鹽飲食。A組給予貝那普利（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準字H20044840），起始劑量10 mg/d，2周后加至20 mg/d；B組纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217）起始劑量80 mg/d，2周后加至160 mg/d；C組從貝那普利10 mg/d開始，2周后加用纈沙坦80 mg/d。療程8周。

1.3 觀察指標監(jiān)測所有患者的血壓并記錄治療前、治療3個月后患者的24 h尿蛋白(酶聯(lián)免疫吸附法)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)值及血鉀濃度(采用Hitachi7600型全自動生化分析儀測定)。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白和血鉀結(jié)果比較三組收縮壓和舒張壓治療后均明顯低于治療前，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三組24 h尿蛋白和血鉀治療后與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組治療后24 h尿蛋白為(0.41±0.05)g，低于A組的(0.67±0.11)g和B組的(0.64±0.08)g，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三組收縮壓、舒張壓和血鉀治療后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組Scr、Ccr和BUN結(jié)果比較三組Scr、Ccr和BUN治療后與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組治療后Scr和BUN均低于A組和B組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組治療后Ccr高于A組和B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白和血鉀濃度比較(±s)

表1 三組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白和血鉀濃度比較(±s)

注：a與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；b與A組和B組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 各組Scr、Ccr和BUN結(jié)果比較(±s)

表2 各組Scr、Ccr和BUN結(jié)果比較(±s)

注：a與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；b與A組和B組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

慢性腎臟病是一種進展性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)[3]。臨床實踐與研究均表明RAS在慢性腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，抑制RAS能夠延緩慢性腎臟疾病的進展。貝那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，能夠通過阻止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ，減低由血管緊張素Ⅱ介導的作用。纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ(AT1)受體拮抗劑，可選擇性地作用于AT1受體并阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放產(chǎn)生降壓作用[3-4]。

有研究認為高血壓和蛋白尿是腎臟損害的獨立危險因素，持續(xù)性高血壓會加速腎臟病的進展，蛋白尿是反映腎病的重要標志物，尿液排泄蛋白質(zhì)增加對診斷慢性腎臟疾病及其進展有重要臨床價值[5]。因此，控制血壓、減少尿蛋白能夠較好地保腎臟[6]。本次結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后三組收縮壓和舒張壓均明顯低于治療前，三組24 h尿蛋白治療后均低于治療前，且C組治療后24 h尿蛋白低于A組和B組。提示貝那普利和纈沙坦均可降低機體高血壓并減少蛋白漏出，其原因為貝那普利通過阻斷或抑制RAS系統(tǒng)、抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應。血壓的降低可改善腎小球濾過膜選擇通透性，通過改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，降低腎小球毛細血管內(nèi)壓，減少尿蛋白排泄，尿蛋白的減少可以減緩腎臟患者的發(fā)展。其主要機制為纈沙坦主要通過阻斷AT1受體并阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合，但是ARB并不能完全阻斷AngⅡ?qū)ζ渌荏w所發(fā)揮的作用，不能徹底阻斷RAS[7]。因此，聯(lián)合ACEI和ARB治療雙重阻斷RAS，二者聯(lián)合應用具有互補性，可以改善腎小球濾過膜選擇通透性，能更好地降低尿蛋白，與文獻研究結(jié)果相吻合[8]。二者聯(lián)合應用與單獨使用患者血清鉀升高不明顯。Scr、 BUN和Ccr是臨床上判斷腎小球濾過率變化的常用指標，本研究結(jié)果顯示，三組治療后與治療前Scr、Ccr和BUN比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組治療后Scr和BUN均低于A組和B組，C組治療后Ccr高于A組和B組，提示貝那普利和纈沙坦均可對慢性腎臟疾病起到保護作用，而二者聯(lián)合應用效果更明顯，可能的機制是二者聯(lián)合應用更加完全地阻滯了RAS激活血管緊張素Ⅱ受體[9]。

綜上所述，貝那普利和纈沙坦均可降低機體血壓和尿蛋白，對腎臟有良好的保護作用，二者的聯(lián)合應用可以更好地治療或延緩慢性腎臟病的進展。

[1]劉必成,伍敏.關于慢性腎臟病診斷標準的爭議與思考[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(12):989-993.

[2]梁峰,胡大一,沈珠軍.慢性腎臟病進展的防治策略[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(3):1199-1202.

[3]章曉燕,於佳煒,劉春,等.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑單藥治療及聯(lián)合應用對慢性腎臟病患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)表達的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012, 21(3):217-223.

[4]Morishita Y,Kusano E.The effects of direct renin inhibitor,aliskiren,on arterial hypertension,chronic kidney disease and cardiovascular disease:optimal pharmacotherapy[J].Cardiovasc Hematol Agents Med Chem,2013,11(1):77-82.

[5]張慧蘭,孫偉,萬毅剛,等.慢性腎臟病尿蛋白的病理機制及中藥的干預作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(1):79-81

[6]牛福坤,張路霞,邵鳳民.蛋白尿在慢性腎臟病分期中的意義[J].中華腎臟病雜志,2011,27(6):372-375.

[7]Lizakowski S,Tylicki L,Rutkowski P,et al.Safety of enhanced renin-angiotensin-aldosterone system inhibition with aliskiren in nondiabetic patients with chronic kidney disease[J].Pol Arch Med Wewn,2013,123(5):221-227.

[8]江文益.福辛普利加大劑量治療慢性腎臟病蛋白尿及高血壓的療效觀察[J].海南醫(yī)學,2007,18(1):11-12.

[9]Morishita Y,Kusano E.Direct Renin inhibitor:aliskiren in chronic kidney disease[J].Nephrourol Mon,2013,5(1):668-672.

Influence of rennin-angiotensin system inhibitor on blood pressure,proteinuria and renal function of patients with chronic kidney disease.

LIU Guo-yong1,HE Li-yu2,SU Li-wen1,SHI Yan1,YI Fa-yun1.1.The First Affiliated Hospital of Changde Vocational Technical College,Changde 415000,Hunan,CHINA;2.Department of Nephrology,the Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the influence of renin-angiotensin system inhibitor on blood pressure,proteinuria and renal function of patients with chronic kidney disease.MethodsBy prospective study,128 patients with chronic kidney disease were selected in our hospital from January 2012 to June 2013,which were randomly divided into group A,group B and group C.Group A(41 patients)was treated with Benner Pury,group B(42 patients)was given valsartan,and group C(45 patients)was given combination therapy by Benner Pury and valsartan.The blood pressure,24 h urine protein,Blood urea nitrogen(BUN),serum creatinine(SCr),creatinine clearance rate(Ccr)before and after treatment were observed.ResultsThe systolic and diastolic blood pressure of the three groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05);24 h urine protein and serum potassium of three groups after treatment were statistically different from those before treatment(P<0.05);24 h urinary protein of group C after treatment was(0.41±0.05)g,significantly lower than that of group A[(0.67±0.11)g]and group B[(0.64±0.08)g], P<0.05;Scr,Ccr and BUN of three groups showed statistically significant difference before and after treatment (P<0.05);After treatment,Scr and BUN of in group C were(71.69±3.32)μmol/L and(6.21±0.13)mmol/L,significantly lower than those of group A[(88.42±3.50)μmol/L,(8.19±0.17)mmol/L]and group B[(87.95±4.13)μmol/L, (7.92±0.11)mmol/L],P<0.05;Ccr of group C after treatment was(86.35±3.30)ml/min,significantly higher than that of group A[(76.33±3.55)ml/min]and group B[(75.87±3.62)ml/min],P<0.05.ConclusionBenner Pury and valsartan could reduce the body's blood pressure and urine protein,and had a good protective effect on the kidney.The combination of the two methods is a better treatment and can delay the progression of chronic kidney disease.

Chronic kidney disease;Benner Pury;Valsartan

R692

A

1003—6350（2014）07—0956—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0371

2013-11-05)

常德市科技局重點項目資助（編號：2012ZX08）

劉國勇。E-mail：281520482@qq.com