我院癌癥患者三階梯止痛藥物使用情況分析

傅玉新，曾文誼，林 穎，陳 莉

（廣東省東莞市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523018）

疼痛是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，約1/4新診斷惡性腫瘤患者，1/3正在接受治療的患者及3/4晚期腫瘤患者合并有疼痛[1-3]。同時，疼痛也是患者最恐懼的并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)是疼痛時間長及持續(xù)性加重。目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）的癌癥三階梯止痛治療指南是癌癥疼痛治療的基本共識。應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。如輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）；中度疼痛可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物；重度疼痛可選用強(qiáng)阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。若能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。為保證癌痛規(guī)范化治療，實(shí)現(xiàn)三階梯止痛藥物安全有效、合理應(yīng)用，現(xiàn)對我院2013年1月至6月癌痛患者使用的止痛藥物數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，對其用藥合理性進(jìn)行評價，以供臨床用藥參考。

1 資料與方法

通過本院信息管理系統(tǒng)藥品統(tǒng)計功能集成平臺，對2013年1月至6月腫瘤內(nèi)科住院患者鎮(zhèn)痛藥的藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥金額等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。對同一品種、不同規(guī)格、不同劑型的藥物，分別計算其總用量與總金額，并采用WHO藥物使用小組建議的限定日劑量（DDD）方法，參考《新編藥物學(xué)》[4]及藥品說明書確定的 DDD值，通過用藥頻度（DDDs）了解藥品使用頻率。DDDs＝ 某藥品消耗總量（mg）/該藥 DDD 值（mg）。DDDs可用來衡量藥品的使用頻率，值越大，說明用藥頻率越大。

2 結(jié)果

我院腫瘤內(nèi)科用于治療癌痛三階梯止痛藥物常用的有13個品規(guī)。各種嗎啡類鎮(zhèn)痛藥使用頻度排名前3位的分別是鹽酸羥考酮控釋片、鹽酸嗎啡片、硫酸嗎啡緩釋片；非甾體類抗炎藥及復(fù)方制劑使用頻度排名前3位的分別是洛芬待因片、氨芬雙氫可待因片、塞來昔布膠囊。2013年上半年各種藥物消耗及使用情況見表1。

表1 2013年1月至6月癌痛治療藥物消耗及使用情況

3 討論

鹽酸羥考酮控釋片在我院DDDs排名第1，可能原因為:1）Acrocontic控釋技術(shù)使奧施康具有雙向吸收模式，其中38%的藥物即釋，可在1 h內(nèi)起效；發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛的作用；62%的藥物控釋，12 h內(nèi)穩(wěn)定控制疼痛。2）為純阿片受體激動劑的單一制劑，無封頂效應(yīng)，用藥24～36 h血藥濃度可達(dá)到穩(wěn)態(tài)，在臨床應(yīng)用中劑量調(diào)整方便快捷。3）口服生物利用度60% ～87%，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的 1.5～2.0倍，12 h服用1次，使用方便。同時經(jīng)臨床使用觀察，羥考酮的惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)較嗎啡少，也是用量居首位的原因之一。鹽酸嗎啡片在臨床上多用于劑量滴定和爆發(fā)痛解救，DDDs高體現(xiàn)了口服給藥原則和癌痛治療的個體化給藥原則在臨床的逐步實(shí)施?？诜蜢o脈給藥即釋嗎啡是常用的滴定方式。研究表明，在未使用過阿片類藥物的癌痛患者中，10～45 mg/d的嗎啡劑量可以取得較好的耐受性及安全性[5]。超過60 mg嗎啡滴定日劑量雖然具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但可能具有較明顯的不良反應(yīng)[6]。

我院芬太尼透皮貼劑使用頻率較低，符合WHO癌痛三階梯止痛治療指南。癌痛藥物止痛治療以口服給藥為主，對不宜口服的患者可用其他給藥途徑，如皮下注射、患者自控鎮(zhèn)痛、透皮貼劑等。芬太尼透皮貼劑使用頻度較低另一原因是起效慢、價格高，臨床上經(jīng)常觀察到快速劑量升級現(xiàn)象，費(fèi)用也因而相應(yīng)增高，且對于發(fā)熱、局部熱療、使用電熱毯患者禁用。根據(jù)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南建議，芬太尼透皮貼僅用于阿片類藥物耐藥的患者。我院在強(qiáng)阿片類藥物中鹽酸哌替啶注射液未見使用，符合治療指南的要求。WHO不推薦鹽酸哌替啶注射劑長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療，因為該藥的鎮(zhèn)痛作用時間非常短，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10～1/8，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腎臟均毒性作用，長期應(yīng)用會造成代謝產(chǎn)物去甲哌替啶積聚，出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀。故鹽酸哌替啶僅用于短時的急性痛。

我院醫(yī)生選用的非甾體類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）品種與2011版《癌癥疼痛診療規(guī)范》推薦品種相符。含NSAIDs類的復(fù)方制劑DDDs高，首位是洛芬待因片，其次是氨酚雙氫可待因片、塞來昔布膠囊。NSAIDs類藥物是三階梯疼痛治療中的基礎(chǔ)用藥，對于輕度疼痛，尤其是骨骼與軟組織疼痛療效確切，且可作為輔助用藥增加阿片類藥物的效果，故用藥頻度較高。塞來昔布作為環(huán)氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑，半衰期較長，每日用藥 1次或2次，使用方便，且胃腸道反應(yīng)較低，患者依從性較好，但該藥經(jīng)細(xì)胞色素 P450酶系代謝，合并用藥時應(yīng)注意藥物相互作用[7]。NSAIDs不會產(chǎn)生藥物依賴性，比較經(jīng)濟(jì)，是其優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意高危人群使用時的潛在風(fēng)險。對于腎臟（年齡超過60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物包括環(huán)孢素、順鉑和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物）、胃腸道（年齡超過60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用史、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAIDs）、心臟（高血壓、心功能不全）疾病或血小板減少、出血性疾病的高危患者慎用。癌癥患者化療的潛在不良反應(yīng)，如出血、腎臟、肝臟及心血管毒性，可隨著同時使用NSAIDs而增加。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生對于執(zhí)行癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則和NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南方面的工作正在逐步完善，在用藥品種、劑型和給藥途徑方面漸趨合理。但仍存在一些不足，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況合理加強(qiáng)阿片類藥物的使用，以及時、安全、有效地控制癌癥疼痛，最大程度地減少癌癥患者的痛苦，在提高癌癥患者的生活質(zhì)量的同時，盡可能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓更多的癌痛患者受益。

參考文獻(xiàn):

[1]Cohen MZ，Easley MK，Ellis C，etal.Cancer painmanagementand the JCAHO’S pain standards:an institutional challenge[J].Pain Symptom Man-age，2003，25（5）:519-527.

[2]Goudas LC，Bloch R，GialeliGM，etal.Theepidemiology ofCancer Pain[J].Cancer Invest，2005，23（2）:182-190.

[3]Svendsn KB，Andersen S，Amason S，et al.Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases:a review of prevalence，characteristics and mechanisms[J].Eur JPain，2005，9（2）:195-206.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:171-183.

[5]Mercadante S，Porzio G，F(xiàn)errera P，et al.Low morphine doses in opioidnave cancer patients with pain[J].Pain Symptom Manage，2006，31（3）:242-247.

[6]Mercadante S.Opioid titration in cancer pain:a critical review[J].Eur J Pain，2007，11（8）:823-830.

[7]何敏琪，晚期癌癥病人鎮(zhèn)痛治療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（1）:95-97.