我院2012年6月至11月住院患者醫(yī)囑點評分析

賈 萍，劉 遼，王曉麗，蔣 丹

（四川省婦女兒童醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610031）

2010年2月，衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，要求對住院病區(qū)的用藥醫(yī)囑進行點評。通過點評，一方面可以極大地促進臨床合理用藥，另一方面對醫(yī)務(wù)人員也是一個學(xué)習(xí)提高的過程。醫(yī)院處方點評小組人員抽取出院病歷，對用藥醫(yī)囑進行分析，旨在找出工作中存在的不足并進行改進，從而達到規(guī)范臨床合理用藥的目的。

1 資料與方法

抽取2012年6月至11月的出院病歷，每月隨機抽取30份，共180份。以藥品說明書、2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》、中國國家處方集、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、基本藥物臨床應(yīng)用指南、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（38號文件）、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)權(quán)威資料為依據(jù)，對用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

180份病歷中，存在不合理用藥醫(yī)囑的病歷共39份，其中產(chǎn)科最高，共13份，詳見表1。不合理用藥醫(yī)囑主要涉及遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜及用法、用量不適宜等，見表2。

2.2 分析

產(chǎn)科主要存在的問題:安全有效、經(jīng)濟合理地使用國家基本藥物，可明顯降低患者的用藥費用，提高國家基本藥物應(yīng)用水平，對臨床合理用藥有明顯的指導(dǎo)意義[2]。因此我院制訂了《常見病種及已確定臨床路徑病種的基本藥物臨床使用建議》，對產(chǎn)婦在使用促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊的中成藥應(yīng)優(yōu)先選用基本藥物，如八珍益母顆粒、產(chǎn)婦安顆粒等。但抽取的產(chǎn)科病歷中，診斷為“順產(chǎn)后”的產(chǎn)婦醫(yī)囑用藥為產(chǎn)婦康顆粒、新生化顆粒等情況，因此判定為無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物。根據(jù)衛(wèi)生部2012年8月1日出臺的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物，我院從8月1日后開始嚴格執(zhí)行，但抽取的9月產(chǎn)科病歷“剖宮產(chǎn)”手術(shù)預(yù)防用藥，仍有使用頭孢硫脒及頭孢美唑等限制使用級抗菌藥物的情況。

表1 各科室不合理用藥醫(yī)囑分布情況

表2 不合理用藥醫(yī)囑情況

婦科主要存在的問題:1例診斷為“子宮肌瘤、中度貧血”的患者醫(yī)囑用藥蔗糖鐵注射液100 mg靜脈滴注，同時口服多糖鐵復(fù)合物膠囊每次0.15g，每日1次。根據(jù)蔗糖鐵注射液說明書要求，和所有非腸道鐵劑一樣，本品會減少口服鐵劑的吸收，故不能與口服鐵劑同時使用?？诜F劑應(yīng)在注射完本品的5 d之后開始服用，兩者聯(lián)合用于治療貧血并不適宜，蔗糖鐵注射液的輔料中含氫氧化鈉，其 pH在 10.5～11.1之間，能降低胃內(nèi)酸度，不利于口服鐵劑的吸收。因此，判定為存在藥物相互作用的情況。另1例診斷為“卵巢癌”的患者醫(yī)囑用藥注射用卡鉑，使用0.9%氯化鈉注射液為溶劑。注射用卡鉑說明書對溶劑品種有明確的規(guī)定，為5%葡萄糖注射液。如選擇0.9%氯化鈉注射液，其Cl-取代形成順鉑反應(yīng)速率較快，順鉑的生成增加了藥物的毒性[3]。而且，從穩(wěn)定性角度考慮，卡鉑在5%葡萄糖注射液中也最穩(wěn)定。因此，在沒有特殊情況下，卡鉑宜選用5%葡萄糖注射液為溶劑。

兒科主要存在的問題:氨溴索可通過促進呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排出及減少黏液的滯留，顯著促進排痰、改善呼吸狀況，一般用于“呼吸道感染”，為慢速靜脈用藥。但抽取的兒科病歷中，診斷為“喘息性支氣管炎”的患兒使用氨溴索注射液霧化給藥。肺部給藥劑型有特殊的處方組成（拋射劑、藥物載體等），有利于藥物在肺部的吸收，而注射劑多由水溶性高的低分子化合物藥物加防腐劑等組成，在肺部的吸收較差，氨溴索注射液用于霧化給藥的安全性和療效均尚待評價[4]。另1例診斷為“急性支氣管炎”的患兒，在住院期間同時醫(yī)囑用藥氨溴索注射液及氨溴特羅口服溶液。兩者均含有氨溴索，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局2012年9月揭示應(yīng)警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應(yīng)，涉及兒童嚴重不良反應(yīng)多與用藥超劑量有關(guān)[5]。因此，在兩種藥物聯(lián)用且未減量的情況下，患兒不良反應(yīng)的發(fā)生幾率也大大增加，屬于重復(fù)用藥。

新生兒科主要存在的問題:1例診斷為“早產(chǎn)兒”、胎齡31+5周的新生兒，在喂養(yǎng)不耐受的情況下選擇了小劑量的注射用乳糖酸紅霉素靜脈滴注。其理論依據(jù)為紅霉素可通過激活胃動素受體而產(chǎn)生輕度收縮活動，從而提高早產(chǎn)兒胃排空及喂養(yǎng)耐受能力。臨床也有大量研究認為，小劑量紅霉素能有效防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[6-7]。但藥品說明書及2010年版《中國藥典·臨床應(yīng)用須知》的適應(yīng)證均無喂養(yǎng)不耐受。且有循證學(xué)研究認為，靜脈應(yīng)用小劑量紅霉素對于改善胎齡不超過32周的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒證據(jù)尚不足[8]。因此應(yīng)用紅霉素防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受為適應(yīng)證不適宜。另1例診斷為“早產(chǎn)兒、新生兒缺血缺氧性腦病”的2 kg新生兒，醫(yī)囑用全胃腸外營養(yǎng)液（TPN），含10%葡萄糖注射液50mL、50%葡萄糖注射液8mL、小兒復(fù)方氨基酸60mL、20%的脂肪乳溶液 20mL，糖脂比為 9∶10(不到 1∶1)。一般來說，糖 /脂肪熱卡比為1～1.5 ∶1 較為適宜[9]，熱卡為 92 Kcal。蔡威等[10]認為熱卡每日60～80 Kcal/kg，就能獲得正氮平衡及體重增加，通過計算至少應(yīng)予120 Kcal熱量，才能滿足患兒生長需要。因此用法用量不適宜。

3 對策

3.1 前瞻干預(yù)

臨床藥師深入臨床，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑時要及時通知醫(yī)師修改，以法律法規(guī)及相關(guān)診療指南為依據(jù)，同時掌握溝通方法與技巧，使醫(yī)師能愉快地接受。對于醫(yī)師不愿意修改醫(yī)囑的情況，應(yīng)在臨床藥師工作日志中記錄，注明緣由，并及時向處方點評小組組長匯報，由處方點評小組組長再行溝通。

3.2 回顧干預(yù)

處方點評小組對用藥醫(yī)囑進行點評后，將分析結(jié)果向醫(yī)務(wù)部上報，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)專家進行復(fù)核通過后，對不合理用藥情況通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示、和相關(guān)人員進行溝通、組織相關(guān)知識講座等，加強相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時與績效考核掛鉤，從而達到持續(xù)改進的目的。

參考文獻:

[1]李 潔，李 娟.2011年門診處方點評及合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（9）:840-842.

[2]劉 遼，徐文芳，賈 萍.藥師對國家基本藥物的臨床應(yīng)用的干預(yù)分析[J].中國藥業(yè)，2010，20（15）:50-51.

[3]傅文甫，闕振寰，楊懿 .卡鉑在氯化鈉或葡萄糖水溶液中的取代動力學(xué)研究[J].貴金屬，1992，13（1）:1-9.

[4]林意菊，楊 林，周俊翔.氨溴索不同給藥途徑治療小兒下呼吸道感染的 Meta 分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（8）:23-26.

[5]國家食品藥品監(jiān)督管理局.警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應(yīng)[EB /OL].[2012-09-03].http: //www.sda.gov.cn /WS01 /CL0078 /74641.htmL.

[6]李煥娣.小劑量紅霉素防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效觀察[J].實用兒科臨床雜志，2004，19（10）:886-887.

[7]田鸞英，高武紅，易烈致，等.小劑量紅霉素預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的隨機對照研究[J].中國婦幼保健，2006，21（9）:1 288-1 289.

[8]張志群，李慧萍，朱建幸.靜脈應(yīng)用小劑量紅霉素防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的 Meta分析[J].中國循證兒科雜志，2009，4（3）:280-288.

[9]黃桂紅，蔡小玲，陳 薇，等.我院1926份全合一靜脈營養(yǎng)液的使用情況分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（4）:672-674.

[10]蔡 威 .新生兒腸外營養(yǎng)（下）[J].臨床兒科雜志，2004，22（4）:267-268.