2010年至2012年醫(yī)院口服抗高血壓藥利用分析

余德松，祝 紅，胡國仕

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院藥劑科，云南 昭通 657000）

我國70%的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)，常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑（β－RB）5類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，β－受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。本研究對我院3年口服抗高血壓藥按照是否為國家基本藥物分別進行藥物利用分析，了解臨床使用情況，對出現(xiàn)的問題進行評價，為合理使用抗高血壓藥提供參考。

1 資料與方法

收集我院西藥庫2010年1月至2012年12月抗高血壓藥的所有出庫記錄。用Excel 2007軟件對我院抗高血壓藥的品種、數(shù)量進行分類、計算、統(tǒng)計、排序。藥物限定日劑量（DDD）是達到治療目的用于成人的平均日劑量，參照《臨床用藥須知》（2010 版）[1]，《新編藥物學(xué)》（第 17 版）[2]或藥品說明書確定，采用主要適應(yīng)證劑量范圍的中間值；用藥頻度（DDDs）＝藥品消耗總量/DDD，DDDs值越大說明該藥品的使用頻率越高；藥品限定日費用（DDC）＝某藥的零售總額/該藥的 DDDs，平均限定日費用（DDC）＝此類藥的零售總額/此類藥的合計 DDDs，DDC值越大說明該藥品的使用費用越貴。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

出庫金額：近3年來，我院臨床使用的抗高血壓藥維持在6大類25種左右，主要包括CCB 10個品規(guī)，ACEI 2個，ARB及其復(fù)方制劑6個，利尿劑1個，β－RB 3個品規(guī)，其他類2個，其中屬于基本藥物的有14個。見表1。

表1 2010年至2012年口服抗高血壓藥與藥品銷售總金額統(tǒng)計

各類抗高血壓藥銷售金額、DDDs：由表2可見，3年來各類口服抗高血壓藥銷售金額及所占比例排序差異不大，第1位、第2位分別為CCB與ARB，兩者平均占86.37%；β－RB臨床使用DDDs增長較大，平均占8.56%；ACEI略有下降；其他藥物主要是利尿劑、α－受體阻斷劑，用于特殊高血壓的治療，使用比例不到0.5%。3 年所有抗高血壓藥平均 DDC 依次是 2.56，2.99，2.73 元，增長趨勢與抗高血壓藥占藥品總額的比例一致，呈現(xiàn)倒“V”字形。

各種口服抗高血壓國家基本藥物臨床使用金額、DDDs及DDC：由表3可見，2010年至2012年我院基藥使用金額最大的是厄貝沙坦片，因其價格貴我省未納入基藥目錄，在2011年中期被醫(yī)院更換為基藥的品種，DDC從5.03元降到2.68元；其次是氨氯地平片，臨床使用量增長快，穩(wěn)居第2位；尼群地平片、美托洛爾片、卡托普利片使用金額、DDDs逐年下降；硝苯地平緩釋片(Ⅱ)、比索洛爾片使用逐年上升。這些藥品中國內(nèi)品牌的藥品價格較便宜，國家降價幅度大；中外合資品牌藥品降價幅度小。2012年比2011年的 DDC下降 17.45%，3年累計平均 DDC為2.16元，是非基本藥物的60%。

各種口服抗高血壓非國家基本藥物臨床使用金額、DDDs及DDC：由表4可見，使用金額、DDDs最大的是左旋氨氯地平片，其次是坎地沙坦酯片，替米沙坦片、拉西地平片使用逐年下降，樂卡地平片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片與厄貝沙坦氫氯噻嗪片復(fù)方制劑使用逐年上升，這類藥品主要是進口藥品、中外合資藥品，都有各自的商品名，藥品價格較貴，且降價幅度小，3年平均DDC 為 3.50元。

表2 2010年至2012年各類口服抗高血壓藥銷售金額、DDDs及所占比例

表3 抗高血壓國家基本藥物臨床使用金額、DDDs及DDC

表4 口服抗高血壓非國家基本藥物臨床使用金額、DDDs及DDC

2.2 分析

2.2.1 整體情況

2010年至2012年，我院口服抗高血壓藥使用金額與醫(yī)院藥品使用總額成正相關(guān)，其中2011年比2010年增長25.39%，2012年比2011年增長僅為9.82%，增長幅度下降，增長趨勢呈現(xiàn)倒“V”字形。這是因為2011年3月國家發(fā)改委對抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品的價格調(diào)整，主要是降價。說明國家調(diào)控藥品價格的措施是有力的，也是有效的，但抗高血壓類藥品所占藥品總額比例平均為1.84%，部分藥的DDC還較大，這個數(shù)值的合理性依然值得探討。

2.2.2 使用分析

CCB在我院使用排序第一，這類藥占抗高血壓藥的金額比例年均為46.55%，DDDs年均為 52.13%。其作用是阻斷鈣離子經(jīng)過細胞膜上的鈣離子通道進入細胞，降低血壓有效保護心血管器官[3]，對老年患者尤其有效，還用于調(diào)節(jié)心率，預(yù)防腦血管痙攣，減輕心絞痛引起的疼痛。主要藥物是左旋氨氯地平片、氨氯地平片、硝苯地平緩釋片(Ⅱ)；其次是 ARB，ARB能有效控制血壓，降低伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜硬化等高血壓患者卒中風(fēng)險，推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥，占抗高血壓藥的比例年均為39.82%，主要藥品是厄貝沙坦片、坎地沙坦酯片、替米沙坦片等；β－RB尤其適用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量減低和糖尿病腎病的高血壓。主要藥品有鹽酸貝那普利片、卡托普利片。

2.2.3 基本藥物使用分析

由表3可見，我院使用基本藥物的品種主要有12種，3年來用量最大的前兩位分別是厄貝沙坦片和甲磺酸氨氯地平片。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，能特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降壓作用?？诜竽苎杆傥眨锢枚葹?0% ～80%，不受食物影響。血漿達峰時間為 1～1.5 h，消除半衰期為11～15 h。3 d內(nèi)達穩(wěn)態(tài)。不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、腎素、其他激素受體，也不抑制與血壓調(diào)節(jié)和鈉平衡有關(guān)的離子通道。降壓對心率影響較小，是ARB中用量最大的藥物，但不同廠家生產(chǎn)的藥品，DDC相差1.88倍。甲磺酸氨氯地平片（欣絡(luò)平），單次給藥6～12 h血藥濃度達峰值，消除半衰期35～50 h，生物利用度為62% ～80%，因價格相對便宜，DDC僅是苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）的60%，在我省被納入基藥。經(jīng)研究表明，甲磺酸氨氯地平片在輕中度高血壓治療方面安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用[4]。使用排序第3位的是比索洛爾片，對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官，降低心血管事件風(fēng)險。對支氣管和血管平滑肌的受體有高親和力，對支氣管和血管平滑肌和調(diào)節(jié)代謝的受體僅有很低的親和力。因此，比索洛爾通常不會影響呼吸道阻力和受體調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)，在超出治療劑量時仍具有受體選擇性作用，無明顯的負性肌力效應(yīng)。口服后從胃腸道幾乎完全被吸收（＞90%），3～4 h后達到最大效應(yīng)。由于半衰期為10～12 h，降壓的效應(yīng)可以持續(xù)24 h。這就是比索洛爾治療高血壓的優(yōu)勢。

而尼群地平片、美托洛爾片、卡托普利片這些藥經(jīng)過多年臨床使用，療效確切、不良反應(yīng)清楚、價格低廉，容易獲得，符合國家基本藥物的遴選原則，選入基本藥物目錄。但3年來使用金額與DDDs一直下降，尼群地平片下降50%，美托洛爾片下降2.5倍，卡托普利片下降6.41倍。這些藥價格便宜；多屬于中、短效制劑，不良反應(yīng)相對較多，如CCB導(dǎo)致的踝部水腫、頭痛、潮紅，β－RB引起的支氣管痙攣、心功能抑制，ACEI導(dǎo)致的咳嗽、高血鉀、血管性水腫等不良反應(yīng)，患者不能耐受；每日服用次數(shù)較多，患者依從性較差，不利于平穩(wěn)降壓；這些藥現(xiàn)在都有替代藥品，致使臨床醫(yī)師依據(jù)高血壓防治指南，很少推薦使用，有面臨淘汰的趨勢。這是由于專家推薦的治療指南與國家基本藥物政策有沖突，優(yōu)先使用基本藥物面臨挑戰(zhàn)，應(yīng)引起管理部門的重視。

2.2.4 非基本藥物使用分析

口服抗高血壓類藥中，3年使用金額及DDDs排名均是第1的是左旋氨氯地平片，DDDs年均增長8.42%。屬于二氫吡啶類CCB，它是氨氯地平的光學(xué)異構(gòu)體，作用和適應(yīng)證同氨氯地平，口服6～2 h達血藥峰濃度。與血漿蛋白結(jié)合率為97%，t1/2約為50 h。據(jù)報道，2.5mg左旋氨氯地平與5mg的氨氯地平的藥理活性相當(dāng)?；颊邔Ρ酒返哪褪苄粤己脩?yīng)是使用較多的一個因素。但我院使用的3種氨氯地平的DDC存在明顯差異，從大到小依次是5.21，3.01，2.93 元（絡(luò)活喜，施慧達，欣絡(luò)平）?？梢?，具有同種藥理作用的藥品，基本藥物的價格低于非基本藥物。建議醫(yī)師從藥物經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，應(yīng)優(yōu)先推薦使用欣絡(luò)平。其次是坎地沙坦酯片和替米沙坦片，均屬于ARB，口服生物利用度為42% ～50%，食物不影響其吸收，血漿蛋白結(jié)合率為99.5%，這類藥克服了ACEI可能產(chǎn)生的干咳等不良反應(yīng)，有較好的安全性和耐受性，使用比較穩(wěn)定。這3年，非基本藥物的平均DDC依次是3.39，3.52，3.59元，說明國家降價對非基本藥物影響不大，加之企業(yè)品牌營銷的戰(zhàn)略意識，臨床使用有逐步增多的趨勢。

復(fù)方制劑也是這類藥物中使用較多的，我院使用的有氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(海捷亞)和厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾)，海捷亞使用金額增長幅度年均為66.43%，DDDs年均增長71.98%；安博諾DDDs 2年增長7.36倍。這些復(fù)方制劑都是長效制劑，是ARB與中效利尿劑氫氯噻嗪配伍，可以降低ARB類藥物高血鉀的不良反應(yīng)。且每日1次，使用方便，患者依從性較好。由于復(fù)方制劑已含有2種或2種以上的成分，臨床使用應(yīng)充分考慮患者伴發(fā)的危險因素或臨床疾患，避免重復(fù)用藥，尤其是ACEI＋β－RB、ARB＋β－RB、ACEI＋ARB、中樞降壓藥＋β－RB的聯(lián)合使用一般不作推薦。但海捷亞DDC為7.00元，是我院最貴的降壓藥，安博諾增長最快，使用量大，這2種藥的價格遠遠超過了氯沙坦鉀片＋氫氯噻嗪片、厄貝沙坦片＋氫氯噻嗪片配伍使用的價格，患者或政府需要支付更多的醫(yī)藥費用，不利于解決“看病貴”的問題，這些藥品價格合理性值得探討；并且固定了處方組成，不利于調(diào)節(jié)藥劑從小劑量開始使用，也不利于個體化給藥。

3 結(jié)語

這3年，我院抗高血壓藥使用量最大的是CCB類，與其他一些醫(yī)院相同[5－7]?；舅幬锏腄DDs大于非基本藥物，基本藥物在臨床使用中占主導(dǎo)地位。相同治療作用的藥品DDC相差較大，非基本藥物DDC遠遠高于基本藥物，需要對我院抗高血壓藥品目錄進行調(diào)整。依照高血壓防治指南，開發(fā)和制訂高血壓臨床路徑，遵循從小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合應(yīng)用及個體化的4項基本原則，才能達到安全、有效、經(jīng)濟、合理的目標。

參考文獻：

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：220－262.

[2] 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:399－409.

[3] 劉智梅.鈣離子拮抗劑對原發(fā)性高血壓患者心血管器官的保護作用研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（8）：60－61.

[4] 李 斌.甲磺酸氨氯地平片治療輕中度高血壓病的療效分析及安全性研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（5）：180－181.

[5] 李 容，石 薪，鄭維國.2008年7月－2011年6月重慶市涪陵中心醫(yī)院抗高血壓應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（3）：209－213.

[6] 江啟蓉，王述蓉.2007－2009年抗高血壓應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（5）：421－423.

[7] 朱 昱，任常順，凌 磊 .2009年至2011年住院患者口服抗高血壓藥品應(yīng)用分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（24）：81－83.