·診療指南·

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ASCO存活者治療指南關(guān)注疲乏、焦慮/抑郁和神經(jīng)病變

美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）日前發(fā)布了三部新指南，分別涉及癌癥患者的疲乏、焦慮與抑郁，以及化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變。

對于疲乏，新指南強(qiáng)調(diào)定期篩查，對可治療的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，采取諸如鍛煉和認(rèn)知行為治療等非藥物干預(yù)，以及對部分患者考慮使用精神興奮劑。對于抑郁和焦慮，新指南沒有推薦優(yōu)選藥物或方案，而是強(qiáng)調(diào)通過定期篩查識別高?；颊?，以及仔細(xì)考慮治療。新指南推薦采用度洛西汀治療化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變。

ASCO針對化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變（CIPN）的指南則是原創(chuàng)的。這部CIPN指南的基礎(chǔ)是對48項(xiàng)旨在預(yù)防或緩解CIPN的隨機(jī)對照干預(yù)試驗(yàn)的綜述。指南作者指出，CIPN與其他類型的神經(jīng)病變疼痛在病理生理學(xué)和癥候?qū)W等方面存在差異。在接受多種藥物治療的患者中，近40%患有CIPN。新指南未推薦任何藥物用于預(yù)防CIPN，并且反對將多種治療其他類型神經(jīng)病變疼痛的藥物用于確診CIPN的治療，包括乙酰左旋肉堿、氨磷汀、阿米替林、尼莫地平和維生素E。盡管“有數(shù)據(jù)支持其潛在獲益”，但文拉法辛在兩種情況下均未獲推薦，指南作者表示還需要更多證據(jù)?！按_定可預(yù)防和/或治療CIPN的新藥至關(guān)重要?！?/p>

僅有度洛西汀（也用于治療糖尿病性神經(jīng)病變）被推薦用于CIPN的治療。根據(jù)新指南，度洛西汀可能對奧沙利鉑誘發(fā)性（而非紫杉醇誘發(fā)性）痛性神經(jīng)病變更有效，這一點(diǎn)還有待更多研究的證實(shí)。

盡管證據(jù)有限，ASCO還是提出了另外三種可以嘗試的CIPN治療選擇：一種三環(huán)類抗抑郁藥，例如去甲替林；加巴噴丁或普瑞巴林；以及一種含有巴氯芬、鹽酸阿米替林和氯胺酮的復(fù)合局部用凝膠。但是指南作者并未提出正式的藥物選擇建議，指出獲益尚不明確。

疲乏指南提議，在抗癌治療后開展系統(tǒng)的體育鍛煉，并推薦認(rèn)知行為治療和實(shí)施其他社會心理干預(yù)。瑜伽操練和其他身心干預(yù)得到了新指南的支持，興奮性覺醒藥物莫達(dá)非尼和哌醋甲酯則獲得了謹(jǐn)慎推薦，即需要注意到?jīng)]有充分證據(jù)支持將這類藥物用于已完成治療且沒有腫瘤的患者。

焦慮與抑郁指南強(qiáng)調(diào)，所有癌癥患者和已完成治療的患者均應(yīng)全程定期接受抑郁和焦慮癥狀評估。

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2014-04-18

WHO發(fā)布首個丙型肝炎指南

4月10日，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2014EASL年會上發(fā)布《丙型肝炎篩查、關(guān)懷和治療指南》。該指南在國際新型小分子抗病毒藥物風(fēng)起云涌的今年，特別考慮到資源有限地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展情況。其相對于其他丙型肝炎指南的特點(diǎn)是，不僅僅考慮到治療的有效性，還考慮到篩查和患者關(guān)懷。該指南有9個策略性建議，分別如下：

篩查——建議對所有丙型肝炎病毒（HCV）高感染率人群或有HCV暴露史或危險(xiǎn)行為的人群提供HCV抗體檢測服務(wù)；建議對所有HCV抗體檢測陽性者進(jìn)行RNA檢測，確診慢性丙型肝炎患者。

關(guān)懷——建議對所有HCV感染者提供酒精飲用評價(jià)，并對中高度酒精飲用者進(jìn)行酒精降低行為干預(yù)；建議在資源有限地區(qū)，通過非侵入性的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)（APRI）或纖維化指標(biāo)（FIB4）檢測評價(jià)肝纖維化程度。

治療——建議所有慢性HCV感染者，包括成人、兒童和靜脈吸毒者，都應(yīng)接受抗病毒治療的評價(jià)；建議用聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者，不推薦使用普通干擾素聯(lián)合利巴韋林的治療；建議使用特拉潑維（telaprevir）或博賽潑維（boceprevir）治療基因1型慢性丙型肝炎患者；建議用聚合酶抑制劑（sofosbuvir）聯(lián)合利巴韋林和聚乙二醇干擾素或僅利巴韋林，治療基因1、2、3和4型丙肝患者；建議用simeprevir聯(lián)合聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療基因1型丙肝患者。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2014-04-18

ASCO發(fā)布HER2陽性乳腺癌靶向治療指南

《臨床腫瘤學(xué)雜志》（Journal of Clinical Oncology）5月5日在線發(fā)表了ASCO指南，指南內(nèi)容涉及晚期HER2陽性乳腺癌患者管理中靶向藥物的使用順序以及腦轉(zhuǎn)移的管理。美國德克薩斯大學(xué)M.D.安德森癌癥中心的Sharon H.Giordano博士及其同事在描述這份關(guān)于全身性治療的指南時(shí)寫道，臨床醫(yī)生應(yīng)該建議患者一線治療采用以HER2靶向藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，僅除外經(jīng)過特別挑選的雌激素受體陽性或孕激素受體陽性的HER2陽性患者；對于這類患者，臨床醫(yī)生可以只采用內(nèi)分泌治療。

晚期疾病的一線治療建議采用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+一種紫杉類藥物的聯(lián)合治療。如果患者的乳腺癌在一線HER靶向治療過程中發(fā)生進(jìn)展，那么二線治療建議采用曲妥珠單抗emtansine。

對于三線治療，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮采用其他HER2靶向藥物的聯(lián)合治療或曲妥珠單抗emtansine（如果之前沒有使用過）和帕妥珠單抗（如果之前沒有使用過）。

對于伴有臨床充血性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降的患者，HER2靶向治療則應(yīng)根據(jù)個體患者的具體情況進(jìn)行評估。

指南建議化療至少持續(xù)4～6個月，但是當(dāng)疾病進(jìn)展或出現(xiàn)了不可接受的毒性時(shí)可以停止治療。

第二份ASCO指南則針對HER2陽性晚期乳腺癌患者的腦轉(zhuǎn)移管理提出了推薦意見。美國佛羅里達(dá)大學(xué)奧蘭多健康癌癥中心的Naren Ramakrishna博士及其同事寫道，多達(dá)一半的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者都會隨時(shí)間的推移出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。

對于生存預(yù)后較好且只有一處腦轉(zhuǎn)移的患者，治療選擇包括手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療、立體定向放射手術(shù)、全腦放療和分次立體定向放療，具體取決于轉(zhuǎn)移瘤的大小、可切除性和癥狀。治療后，建議每2～4個月進(jìn)行一次影像學(xué)檢查以監(jiān)測局部和遠(yuǎn)處腦轉(zhuǎn)移。

對于生存預(yù)后較好且轉(zhuǎn)移范圍有限（2～4處）的患者，治療選擇包括手術(shù)切除較大的癥狀性病灶加術(shù)后放療；針對其他較小病灶的立體定向放射手術(shù)；全腦放療和/或立體定向放射手術(shù)結(jié)合其他病灶的分次立體定向放療，具體取決于腫瘤的可切除性和癥狀。

對于彌漫性疾病或廣泛轉(zhuǎn)移但預(yù)后相對較好的患者，以及腦內(nèi)癥狀性軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可以采用全腦放療。

對于預(yù)后較差的患者，指南建議采用全腦放療、最佳的支持性治療、參與臨床試驗(yàn)和/或姑息治療。

Ramakrishna博士及其同事稱，對于沒有腦轉(zhuǎn)移病史或與腦轉(zhuǎn)移相關(guān)的癥狀或者其他任何癥狀的患者，不建議常規(guī)采用磁共振成像（MRI）進(jìn)行監(jiān)測。不過，如果患者出現(xiàn)了任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床醫(yī)生則應(yīng)降低診斷性大腦MRI檢查的使用門檻。

來源：愛思唯爾 2014-05-14