參加武漢市醫(yī)療保險調(diào)研報告

摘要：隨著醫(yī)療保障制度改革的逐步深入，中央直屬事業(yè)單位按屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險已列入議事日程。在此背景下，作者對武漢市現(xiàn)行醫(yī)療保險政策進行了深入調(diào)研，根據(jù)此單位實際提出了三套可供選擇的參保方案，并對三套方案進行了費用測算和比較分析，以供選擇。

關(guān)鍵詞：武漢市醫(yī)療保險；利弊；測算；參保方案

根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(2001年10月31日武漢市人民政府第126號令公布， 2005年6月20日《市人民政府關(guān)于修改<武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法>的決定》修訂)的規(guī)定，武漢市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員都應建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度?；踞t(yī)療保險制度是對醫(yī)療制度的重大改革，醫(yī)療費由單位和個人共同負擔，降低了醫(yī)療費用，減少了浪費。

現(xiàn)行的武漢市基本醫(yī)療保險辦法到底是如何規(guī)定的？按屬地參加武漢市基本醫(yī)療保險會給職工帶來什么影響？為此，作者對武漢市醫(yī)療保險政策及參保事宜作了深入調(diào)研，現(xiàn)就有關(guān)調(diào)研情況與各位共同探討。

一、武漢市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定

武漢市醫(yī)療保險主干政策為《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（武漢市人民政府令第126號），在此文件的基礎(chǔ)上，就用藥范圍、定點醫(yī)院、大病醫(yī)療、公務員醫(yī)療等分別制定了相關(guān)配套政策，再加上若干實際操作規(guī)定，形成了武漢市醫(yī)療保險政策體系。與參保單位有關(guān)的主要規(guī)定如下：

（一）參保人員范圍

參保人員僅限于在職職工和退休人員。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、供養(yǎng)的直系親屬仍按原資金渠道解決。

（二）參保繳費有關(guān)規(guī)定

在職人員逐月繳納，退休人員一次繳納。

人員類別

繳費基數(shù)的確定

險種名稱

單位繳費比例

個人繳費比例

在職人員

本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，超過上年度全市職工月平均工資300%的，以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費基數(shù)。

基本醫(yī)療保險

8%

2%

本單位上年度在職職工工資總額

國家公務員醫(yī)療補助

9%

－－

退休人員

上年度全市職工平均工資

基本醫(yī)療保險

50%，一次性繳納

－－

－－

大額醫(yī)療保險

－－

7元/月

本單位上年度退休人員退休費總額

國家公務員醫(yī)療補助

9%

－－

（三）保險待遇有關(guān)規(guī)定

1.基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定

（1）門診費用從個人賬戶解決。

（2）住院費用賠付問題。診療醫(yī)療機構(gòu)必須遵循《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單》，報銷項目及范圍都必須遵循《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》；醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付，社區(qū)、一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準分別為200、400、600、800元。

（3）異地醫(yī)療費用有關(guān)規(guī)定。職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同用人單位指定當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用上述有關(guān)規(guī)定審核報銷；職工因公外出、探親假期間外出或法定假期間外出，其在門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費用，應當先由個人自付20％，余額再按有關(guān)規(guī)則處理。

2.大額醫(yī)療保險待遇的規(guī)定

大額醫(yī)療保險（住院）

醫(yī)療費用段

大額賠付

個人自付

10萬元-20萬元

96%

4%

20萬元-30萬元

98%

2%

3.國家公務員醫(yī)療補助待遇的規(guī)定

個人賬戶

人員

類別

年齡

計入個人賬戶資金

基數(shù)

劃入比例

在職員工

35歲（含）以下

本人上年度月平均工資

1.4%

35-45歲（含）

2.1%

46歲以上（含）

2.9%

退休人員

－－

本人上年度月平均退休費

3.6%

二、參加醫(yī)療保險經(jīng)費測算及比較分析

（一）近三年此單位醫(yī)療費用支出情況

最近三年此單位在職職工和退休職工醫(yī)療費用（含醫(yī)療包干費）支出情況下：

費用

類別

2011年醫(yī)療

費用（萬元）

2012年醫(yī)療

費用（萬元）

2013年醫(yī)療費用

（萬元）

在職與退休職工

574

628

824

考慮到2013年特大疾病人數(shù)較多的特殊情況，用近三年醫(yī)療費用的算術(shù)平均值（675萬元）作為此單位醫(yī)療費用正常支出較為合理。

（二）基本醫(yī)療保險經(jīng)費測算及分析

1.參保費用測算

（1）退休職工需一次性繳納575萬元。退休人員參保費用由單位負擔，以武漢市上年度全市平均工資作為基數(shù)，按50%的比例一次性繳納基本醫(yī)療保險費。2012年武漢市全市平均工資為48942元，據(jù)此測算，局機關(guān)235名退休職工，需一次性繳納575萬元。

（2）在職職工每年需繳納420萬元。經(jīng)測算，單位每年需為在職職工繳納337萬元，職工個人每年需繳納83萬元，共計420萬元。

以上共計995萬元。

2.醫(yī)療待遇評估

（1）每年劃入個人賬戶201萬元（在職人員143萬元，退休人員58萬元）?；踞t(yī)療保險費每年按下列比例劃入個人賬戶：在職人員年齡在35歲(含35歲)以下，35歲至45歲(含45歲)，45歲以上的，分別按本人繳費基數(shù)的3.1%（約3785元）、3.4％(約4151元)、3.7％（約4517元）劃入；退休人員年齡在70歲(含70歲)以下，70歲以上的，以本人上年度月平均退休費為基數(shù)，分別按4.8％（約2386元）、5.1％（約2535元）劃入。在職職工劃入個人賬戶的金額高于現(xiàn)行定額標準，退休職工劃入個人賬戶的金額低于現(xiàn)行定額標準。

（2）住院費符合《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，超過起付標準（社區(qū)、一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準分別為200、400、600、800元）10萬元以內(nèi)的部分由統(tǒng)籌基金按下列比例報銷：

社區(qū)及一級醫(yī)療機構(gòu)，在職人員報銷92％，退休人員報銷93.6%；

二級醫(yī)療機構(gòu)，在職人員報銷89％，退休人員報銷91.2%；

三級醫(yī)療機構(gòu)，在職人員報銷86％，退休人員報銷88.8%。

可看出，在非重大疾病住院的情況下，基本醫(yī)療保險實際報銷比例要高于此單位現(xiàn)行辦法（在三級醫(yī)療機構(gòu)接近持平）?；踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上再輔以大病醫(yī)療保險，基本上可以解決30萬元以內(nèi)的醫(yī)療問題。

綜上，我們認為，參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險，對一般職工影響有限，但對患重大疾病的職工影響較為明顯。

（三）國家公務員醫(yī)療保險經(jīng)費測算及分析

1.參保費用測算

經(jīng)測算，單位每年需為在職職工繳納423萬元，為退休人員繳納105萬元，共計528萬元。

2.醫(yī)療待遇評估

（1）劃入個人賬戶金額140萬元（其中在職職工98萬元，退休人員42萬元）。職工年齡在35歲(含35歲)以下，35歲至45歲(含45歲)，46歲以上的，分別按本人上年度月均工資的1.4%（每年1912元）、 2.1％（每年2868元）、2.9％（每年3961元）劃入；退休人員以本人上年度月平均退休費為基數(shù)，按3.6％（每年1789元）劃入。

（2）補助門診、購藥等費用45萬元。在一個保險年度內(nèi)，享受醫(yī)療補助人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、定點零售藥店購藥，通過市社會保障五保合一電子政務系統(tǒng)記載的符合我市基本醫(yī)療保險“三個目錄”的醫(yī)療費用超過1200元的，其超過部分的補助比例，工作人員為60%、退休人員為70%，補助最高限額為3000元。

退休人員按50%的概率、在職人員按10%的概率計算，統(tǒng)籌基金可能為此支付45萬元。

（3）補助住院、門診搶救等。受醫(yī)療補助人員住院、門診緊急搶救和門診治療部分重癥疾病、慢性疾病，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)由個人負擔的醫(yī)療費，對工作人員補助比例為70%、退休人員補助比例為75%。在基本醫(yī)療保險中，個人負擔比例約為10%-15%左右，公務員住院醫(yī)療補助相當于提高報銷比例7-10個百分點。

公務員醫(yī)療保險繳交基數(shù)為本單位在職職工工資總額，對于職工整體收入比較高的單位，在職職工工資總額比較大，繳費比較多，但醫(yī)療待遇提高程度并不明顯。當然，如果能爭取財政支持，則可以考慮。

三、參加醫(yī)療保險的利弊分析

（一）有利的方面

（1）參保投入產(chǎn)出效果比較明顯。

（2）職工可獲得可靠的醫(yī)療保障。

（3）醫(yī)療資源浪費將得到有效控制。

（4）單位醫(yī)療費用支出將更為穩(wěn)定。

此外，職工醫(yī)療結(jié)算時面對的是醫(yī)保管理部門而不是本單位，可消除以前醫(yī)療報銷審核產(chǎn)生的種種矛盾，利于單位穩(wěn)定。

（二）不利的方面

（1）職工看病、用藥受到一定程度的限制。

（2）重大疾病保障水平會一定程度下降。

（3）來自退休職工的阻力可能會比較大。

四、參加醫(yī)療保險可供選擇的方案

根據(jù)上述測算和分析，提出以下三個方案供參考：

方案一：基本醫(yī)療保險+大額醫(yī)療保險

參保第一年約需1000萬元，從第二年起每年約需425萬元。此方案投入產(chǎn)出比較高，但保障水平有限。此方案對門診費用比較多的職工和年住院醫(yī)療支出超過30萬元的職工影響比較大。

方案二：基本醫(yī)療保險+大額醫(yī)療保險+單位補助

參保第一年約需1000萬元，從第二年起每年約需425萬元。單位補助總額可根據(jù)實際情況另定。

此方案的設(shè)想是在參加基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，另外拿出一筆錢來，對患特別重大疾病的職工進行補助。此方案可作為此單位分類改革正式運行前的過渡措施。

方案三：基本醫(yī)療保險+大額醫(yī)療保險+公務員醫(yī)療補助

參保第一年約需1533萬元，從第二年起每年約需953萬元。

此方案保障水平較高，投入產(chǎn)出比較低。但如果能確定參保費用由財政負擔，則此方案為首選方案。

綜上，我們認為，參加所在地區(qū)醫(yī)療保險，雖然是大勢所趨，并且整體上也是可行的。但是，醫(yī)療費改革涉及到每個職工的切身利益，尤其是對退休職工、體弱多病和患重大疾病的職工影響比較大，在目前的條件下參保，阻力不小，建議謹慎決策。在參保之前，可進一步加強醫(yī)療費用管理，特別是加強大額醫(yī)療費用的審查，以控制醫(yī)療支出在可接受范圍之內(nèi)。