外傷性主動(dòng)脈夾層3例報(bào)告及文獻(xiàn)綜述

摘要：目的 外傷性主動(dòng)脈夾層病例報(bào)道及文獻(xiàn)綜述。方法 對(duì)我科近期收治外傷性主動(dòng)脈夾層病例結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 外傷性主動(dòng)脈夾層為一罕見(jiàn)兇險(xiǎn)的疾病，常因未及時(shí)診治導(dǎo)致死亡。結(jié)論 對(duì)于外傷患者，特別是車(chē)禍傷患者，出現(xiàn)不明原因的失血性休克、昏迷、脈壓不對(duì)稱(chēng)等情況，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層并給于及時(shí)正確的診治。

關(guān)鍵詞：外傷；主動(dòng)脈夾層；綜述

Traumatic Aortic Dissection in 3 Cases Report

MENG Xi-yun，ZHAO Yu

(Department of Vascular Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，China)

Abstract：ObjectiveReport and literature review of traumatic aortic dissection. Methods Study recently-treated traumatic aortic dissection in our department with reviewing literatures. Results Traumatic aortic dissection is a rarely dangerous disease which often leads to death because of misdiagnosis and mistreatment.Conclusion For traumatic patients，especially in car accident injury，we should consider the aortic dissection and give timely and correct diagnosis and treatment when found unexplained hemorrhagic shock，coma，asymmetric pulse pressure.

Key words：Trauma;Aortic dissection;Review

主動(dòng)脈夾層是一發(fā)展快，病情重，死亡率高的疾病，50% 的患者在48h內(nèi)死亡， 每小時(shí)死亡的危險(xiǎn)占1% ，70%死于1w內(nèi)， 90%死于3個(gè)月內(nèi)， 剩余患者中有25% 死于繼發(fā)于夾層的夾層動(dòng)脈瘤破裂[1]。主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)的病因包括：高血壓、遺傳性結(jié)締組織病( 如馬凡綜合征、Turner 和 Ehlers Danlos 綜合征) 、多囊腎病、主動(dòng)脈中膜變性、主動(dòng)脈縮窄、先天性主動(dòng)脈瓣病、妊娠、動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、燒傷、鈍性或醫(yī)源性創(chuàng)傷及腎上腺素誘導(dǎo)性病變有關(guān)；由滋養(yǎng)動(dòng)脈病變或其他病因引起的主動(dòng)脈壁間血腫也可引起夾層病變[2-4]。2012年8月~2013年1月我科共收治外傷性主動(dòng)脈夾層3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共3例，其中男2例，女1例，年齡42~59歲，平均50.3歲，其中1例男性患者因高處墜落所致，余2例均為車(chē)禍傷后。3例皆通過(guò)胸部CT增強(qiáng)掃描確診，破口均位于胸主動(dòng)脈峽部距左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)約2～3cm。瘤體約1.5cm×1.5cm~4.0cm×4.0cm。其中高處墜落患者合并左股骨骨折，由骨科收治入院后，因突發(fā)胸痛，CT提示主動(dòng)脈夾層遂轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療。余2例均合并肋骨骨折、肺挫傷，全身多處骨折，胸外科收治入院后行胸腔閉式引流，CT提示主動(dòng)脈夾層，擬行人工血管置換術(shù)，但均因患者呈失血性休克狀態(tài)，一般情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，遂轉(zhuǎn)我科急診行腔內(nèi)隔絕治療。

1.2方法局麻后Seldinger法逆行穿刺左肱動(dòng)脈，放置6F動(dòng)脈鞘，0.035超滑導(dǎo)絲在Cobra2導(dǎo)管配合下順利到達(dá)升主動(dòng)脈，交換標(biāo)記豬尾導(dǎo)管，造影顯示夾層破口位置，并測(cè)量破口近遠(yuǎn)端正常血管直徑（圖①）。選定適合的覆膜支架，留置豬尾導(dǎo)管。實(shí)施全麻氣管插管，切開(kāi)右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚及皮下組織，顯露股總動(dòng)脈，直視下放置6F短鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入升主動(dòng)脈，造影證實(shí)導(dǎo)絲、導(dǎo)管全程位于真腔（圖②），交換Lunderquist特硬導(dǎo)絲，靜推4000IU肝素全身肝素化。退出短鞘后，將ENDUREN支架型血管系統(tǒng)（3例患者均使用同一支架系統(tǒng)）在透視下送至胸主動(dòng)脈，覆膜支架遠(yuǎn)端標(biāo)記錨定于左鎖骨動(dòng)脈開(kāi)口近側(cè)，釋放支架，再次造影支架完全釋放、形態(tài)良好，造影劑沿真腔顯影，無(wú)明顯內(nèi)漏（圖③）。術(shù)后3d轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療。3例患者術(shù)后隨訪1年，均無(wú)明顯腦缺血等并發(fā)癥。

2討論

外傷性主動(dòng)脈夾層主要因?yàn)樾夭库g性損傷、車(chē)禍傷、高處墜落傷所致，其中96.7%[5-6]是因?yàn)檐?chē)禍所致。復(fù)習(xí)近10年外傷所致主動(dòng)脈夾層中文文獻(xiàn)及我院病例共66例，其中De Bakey I型11例，De Bakey II型4例，De Bakey III 型51例，De Bakey III型最多，占77.3%，與國(guó)外文獻(xiàn)中54%~91.4%[7]相符，我院3例病例均為De Bakey III型。外傷性主動(dòng)脈夾層以De Bakey III居多的原因與胸主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。主動(dòng)脈峽部附近的動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶左主支氣管第1肋間動(dòng)脈及降主動(dòng)脈前筋膜限制了胸降主動(dòng)脈起始部的活動(dòng)，使得動(dòng)脈韌帶以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈比較固定而主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈和心臟活動(dòng)度相對(duì)較大。人體遭遇突然減速時(shí)主動(dòng)脈弓部慣性前移產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致主動(dòng)脈峽部撕裂[8]；同時(shí)外力對(duì)胸壁的突然撞擊，造成胸廓變形，胸腔內(nèi)壓力驟增，此時(shí)心臟內(nèi)的血液被過(guò)度、過(guò)快的擠入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)， 引起血壓驟升，不斷沖擊，導(dǎo)致內(nèi)膜破裂。

主動(dòng)脈夾層常因臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)程度不夠或者患者臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致誤診、漏診、延誤治療可能，特別是外傷患者常合并全身多處損傷而掩飾了主動(dòng)脈夾層。這些表現(xiàn)包括：未發(fā)現(xiàn)明顯出血或者補(bǔ)充血容量后患者出現(xiàn)煩躁不安、心率快，血壓下降，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物效果不佳；單純的顱腦外傷不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；既往無(wú)高血壓、心臟相關(guān)病史，但很快出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；無(wú)腎臟等相關(guān)損傷的急性腎功能不全；有休克癥狀但血壓下降不明顯；兩側(cè)的血壓、脈搏不對(duì)稱(chēng)[9]等。

對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷，主要有胸部X光、心臟彩色多普勒、CT、MRI等檢查，復(fù)習(xí)數(shù)十篇文獻(xiàn)并結(jié)合作者臨床經(jīng)驗(yàn)可以得出，X片陽(yáng)性率較低約36.68%~68.00%，心臟彩超、CT、MRI診斷夾層陽(yáng)性率均較高，分別為80.00%~95.65%、82.61%~100%，91.30%~100%。X片可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓增寬、心臟增大、胸腔積液等，但特異性差，常不用于主動(dòng)脈夾層的診斷。心臟彩色多普勒診斷主動(dòng)脈夾層陽(yáng)性率高，同時(shí)價(jià)格便宜、無(wú)創(chuàng)， 安全性好， 而且可在床旁操作， 在大多數(shù)情況下不但清楚直觀、 動(dòng)態(tài)顯示主動(dòng)脈剝離內(nèi)膜飄浮運(yùn)動(dòng)，真假兩腔內(nèi)的血流， 而且可顯示心臟擴(kuò)大、心包積液、心功能減低等心臟整體情況。但是心臟彩色多普勒亦有一定的局限，容易受胸骨、 肺部氣體、 肥胖、肺氣腫等因素影響[10]，同時(shí)心臟彩色多普勒對(duì)主動(dòng)脈夾層破口的檢出率較低，僅為14.30%~69.56%。在CT圖像中見(jiàn)鈣化內(nèi)膜向內(nèi)移位與主動(dòng)脈壁外緣 > 5mm可診斷主動(dòng)脈夾層[11-12]，雖然CT有一定的創(chuàng)傷性和造影劑過(guò)敏的危險(xiǎn)性，但其具有快速，準(zhǔn)確率高，可多角度、 多平面、 全方位直觀顯示夾層的全貌、內(nèi)膜片及其走行、 夾層范圍、 破口位置（破口檢出率為28.00%~88.00%）、分支受累情況、 附壁血栓及管壁鈣化， 從而準(zhǔn)確分型，對(duì)手術(shù)方式及使用材料有指導(dǎo)意義，且不受金屬植入物限制，故應(yīng)作為診斷主動(dòng)脈夾層的首選檢查。MRI能精確顯示主動(dòng)脈腔徑，對(duì)內(nèi)膜撕裂位置、血栓形成情況及破口（23.80%~100%）顯示均比CT有優(yōu)勢(shì)[13]，且無(wú)造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為MRI是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。但MRI存在檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于裝有假肢和安置心臟起搏器的患者不適用，不能用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，故不作為診斷主動(dòng)脈夾層的首選檢查，但可用于術(shù)后的隨訪。DSA一直是診斷主動(dòng)脈夾層的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但因其費(fèi)用高、有創(chuàng)性，而不作為常規(guī)建檢查。近來(lái)有學(xué)者提出D-二聚體可用于主動(dòng)脈夾層鑒別診斷[15]。主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體可明顯升高，但導(dǎo)致D-二聚體升高原因較多，如深靜脈血栓、腫瘤、感染、外傷，同時(shí)有些主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體可以正常[16]，如假腔破口完全血栓化患者，故作者認(rèn)為不應(yīng)將D-二聚體作為主動(dòng)脈夾層的排除診斷，但有報(bào)道指出D-二聚體的水平與主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后呈正相關(guān)[17-18]。

主動(dòng)脈夾層的治療包括內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療主要以止痛、鎮(zhèn)靜、降壓、控制心率為主。有學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈夾層通過(guò)內(nèi)科治療可以得到很好的控制，故應(yīng)以?xún)?nèi)科治療為主。但對(duì)于胸疼癥狀持續(xù)劇烈，發(fā)作頻繁，主動(dòng)脈夾層仍有撕裂表現(xiàn)或夾層撕裂范圍較大的患者，通過(guò)內(nèi)科藥物治療，很難控制病情發(fā)展，且主動(dòng)脈夾層患者存在不確定性，過(guò)度勞累及活動(dòng)隨時(shí)可能加重主動(dòng)脈夾層，危及患者生命，故作者認(rèn)為對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前手術(shù)治療包括人工血管置換或開(kāi)胸修補(bǔ)、腔內(nèi)隔絕、雜交手術(shù)。開(kāi)胸修補(bǔ)或人工血管置換術(shù)手術(shù)難度大并發(fā)癥發(fā)生率高且手術(shù)往往需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，要求全身肝素化如合并有顱腦等臟器損傷可能會(huì)造成顱腦或其他臟器的出血，術(shù)中如果阻斷降主動(dòng)脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還可能出現(xiàn)截癱。腔內(nèi)隔絕治療是一微創(chuàng)手術(shù)，且住院時(shí)間時(shí)間短，結(jié)合作者經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)腔內(nèi)隔絕對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者，特別是De Bakey III型主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)后死亡率較傳統(tǒng)手術(shù)治療及內(nèi)科治療明顯降低，且并發(fā)癥相對(duì)較少[19]。我科3例外傷性主動(dòng)脈夾層患者均行腔內(nèi)隔絕治療，術(shù)后隨訪一年無(wú)明顯并發(fā)癥，但腔內(nèi)隔絕治療存在技術(shù)要求高、手術(shù)費(fèi)用高的問(wèn)題。對(duì)于涉及主動(dòng)脈三支分支血管中其中一支或三支血管的主動(dòng)脈夾層可聯(lián)合行分支血管搭橋和主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕，稱(chēng)為雜交手術(shù)。主動(dòng)脈夾層本身為一死亡率高的疾病，對(duì)于外傷患者，大多數(shù)患者伴有全身多發(fā)傷，有的患者甚至生命體征不平穩(wěn)，且外傷性主動(dòng)脈夾層主要以De Bakey III型主動(dòng)脈夾層為主，故在條件及技術(shù)能滿(mǎn)足的情況下，應(yīng)首選腔內(nèi)隔絕治療。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層是一病情兇險(xiǎn)，死亡率高的疾病，其中外傷性主動(dòng)脈夾層較少見(jiàn)，但近年來(lái)有迅速增加的趨勢(shì)，外傷患者中出現(xiàn)脈壓不對(duì)稱(chēng)、其他原因不能解釋的昏迷、休克等應(yīng)懷疑主動(dòng)脈夾層或者通過(guò)Kodolitsch[20]等設(shè)計(jì)的AD預(yù)警模式幫助診斷，并及時(shí)正確的治療。

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