某骨科?？漆t(yī)院平均住院日的影響因素分析

摘要：目的 研究寧波某骨科?？漆t(yī)院2007年1月1日~2011年12月30日平均住院日的影響因素。 方法利用該院病案管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫收集數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果住院患者的年齡、是否為本地居民、住院醫(yī)療費(fèi)用、是否有手術(shù)操作、是否有伴隨疾病對(duì)平均住院日均有顯著影響。結(jié)論 為進(jìn)一步縮短平均住院日， 醫(yī)院必須優(yōu)化調(diào)整資源配置、引進(jìn)先進(jìn)管理方法、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、設(shè)計(jì)合理有效的績(jī)效考核體系。政府部門解決政策因素，完善醫(yī)保制度。

關(guān)鍵詞：平均住院日； 影響因素

平均住院日是指在一定時(shí)期內(nèi)，每一位出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)。它不僅反映住院者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)所耗費(fèi)時(shí)間的長(zhǎng)短，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合能力的體現(xiàn)?？s短平均住院日在一定程度上能降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，又能擴(kuò)大醫(yī)院的收容量，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。但以往的文獻(xiàn)更偏向于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日研究，各臨床專科之間差異較大，所得出的分析結(jié)果及考核指標(biāo)并不一定適應(yīng)于?？铺厣^強(qiáng)的綜合性醫(yī)院。本次研究試圖對(duì)在寧波地區(qū)較有代表性的某骨科?？漆t(yī)院控制平均住院日的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，從方法上探討可能控制平均住院日的方法，為更好的醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料以浙江省寧波市某骨科?？漆t(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，該院是寧波地區(qū)最大的骨科醫(yī)院，?？铺厣^強(qiáng)，樣本具有一定的代表性。在具體研究對(duì)象的選擇上，主要選取代表性較強(qiáng)、住院人次較多、診斷明確、治療有效、易于分析且具有一定費(fèi)用下降空間的腰椎間盤突出（ICD-10編碼：M51）疾病。

1.2 方法利用該院病案管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，收集上述疾病2007年1月1日~2011年12月30日該院全部病例。

1.3 研究?jī)?nèi)容以病案首頁信息為依據(jù)，摘錄每例病例的住院總費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、實(shí)際住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸情況以及相關(guān)人口學(xué)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用Excel2007與SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1基本情況從2007年1月1日~2011年6月30日期間，共收集到腰椎間盤突出（ICD-10編碼：M51）疾病總計(jì)1256例，在剔除有缺失及邏輯錯(cuò)誤信息后，有效病例為1210例，有效率為96.34%。中位數(shù)住院日12.0d，平均住院日12.74d。

2.2 單因素分析對(duì)各個(gè)因素病例的住院天數(shù)進(jìn)行Shaprio-Wilk檢驗(yàn)，P>0.05，表明其分布均不符合正態(tài)性分布，因此采用中位數(shù)對(duì)其描述。通過單因素秩和檢驗(yàn)，患者的年齡構(gòu)成、是否為本地區(qū)患者、有無伴隨疾病、疾病轉(zhuǎn)歸、是否手術(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用的高低分組對(duì)住院患者平均住院日的影響都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與專業(yè)判斷基本吻合。住院患者性別特征未經(jīng)過顯著性檢驗(yàn)。令人略感意外的是不同的醫(yī)保付費(fèi)方式亦未對(duì)平均住院日造成差異，這與之前的文獻(xiàn)結(jié)論有一定的差異[2]。這可能是因?yàn)閷幉ǖ貐^(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率較廣泛且待遇水平較高所致。亦有可能是樣本量不夠所致，尚需要一定時(shí)間的大樣本檢驗(yàn)。見表1。

注：△ 兩樣本用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多樣本用KruskalWallis檢驗(yàn)

2.3 住院日多元回歸分析由于病例平均住院日并未服從正態(tài)分布，故對(duì)其進(jìn)行l(wèi)og10轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的住院天數(shù)經(jīng)Shaprio-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布[3]。醫(yī)療費(fèi)用以2011年費(fèi)用為基年，前年限費(fèi)用均為經(jīng)CPI調(diào)整后的費(fèi)用[4]，亦采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的方法改善正態(tài)性。根據(jù)單因素分析的結(jié)果并結(jié)合專業(yè)判斷，以轉(zhuǎn)換后的住院天數(shù)為因變量，并對(duì)相關(guān)自變量進(jìn)行賦值。見表2。

經(jīng)多元逐步回歸Stepwise分析，模型總體F=378.56， R=0.88，擬合程度較高，且可以解釋總體上88.0%的變異情況。各自變量的方差膨脹因子（VIF）均小于10，并未存在共線性問題[5]。在控制其他因素的前提下，相對(duì)于小于39歲的患者組，40~59歲及大于69歲年齡組的平均住院日更長(zhǎng)；相對(duì)于本地居民，外埠患者的住院日更長(zhǎng)；醫(yī)療費(fèi)用較高患者的住院日較長(zhǎng)；相對(duì)于手術(shù)患者，非手術(shù)組的平均住院日較短；相對(duì)于有伴隨基本患者，無伴隨組的住院日較短。分析中疾病的轉(zhuǎn)歸情況對(duì)平均住院日的影響并未通過顯著性檢驗(yàn)，可能是由于疾病轉(zhuǎn)歸判斷主觀因素較強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員填寫較為隨意所致，亦可能是由樣本含量較少所致，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。見表3。

3討論

3.1 不同年齡組平均住院日的影響有差異 中、老年組的平均住院日相對(duì)較長(zhǎng)。中、老年患者兩周就診率，慢性病患病率高于中青年人群[6]，自身伴隨疾病較多，入院后直接間接醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，住院時(shí)間較長(zhǎng)。在以往醫(yī)院平均住院日的控制工作中，往往會(huì)忽視年齡構(gòu)成對(duì)于平均住院日的影響，從而無法客觀的反映出醫(yī)院控制平均住院日所做出的努力。因此， 建議衛(wèi)生行政部門在制定平均住院日指標(biāo)是能夠?qū)τ谥?、高年齡組患者給予適當(dāng)?shù)恼哒疹?，并?duì)總體指標(biāo)作出適當(dāng)?shù)臋?quán)重調(diào)整。

3.2 外埠患者對(duì)平均住院日有較大影響相對(duì)比本市居民，外埠患者平均住院日較長(zhǎng)。結(jié)合文獻(xiàn)分析及相關(guān)訪談?wù)J為，這可能是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)政策因素所致[7]。本市居民的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為本地區(qū)醫(yī)保部門，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)計(jì)算聯(lián)網(wǎng)，其對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療行為的控制較為嚴(yán)格規(guī)范。而外埠患者的醫(yī)療保險(xiǎn)隸屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)，患者往往需要自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，另憑發(fā)票清單報(bào)銷。其醫(yī)保部門對(duì)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為幾乎無任何約束力。建議醫(yī)療保險(xiǎn)部門開展區(qū)域合作，加強(qiáng)對(duì)此類患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)院相關(guān)部門亦要本著負(fù)責(zé)任的態(tài)度加強(qiáng)對(duì)此類人員的審核，約束自身醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制平均住院日。

3.3 有手術(shù)操作患者平均住院日較長(zhǎng)有手術(shù)操作患者相對(duì)于非操作組明顯的延長(zhǎng)了患者的平均住院日。要想進(jìn)一步縮短平均住院日， 醫(yī)院需要優(yōu)化調(diào)整資源的配置， 通過改善手術(shù)室的工作條件，優(yōu)化手術(shù)流程， 加快手術(shù)室的周轉(zhuǎn)速度， 提高手術(shù)室的利用率， 工作效率和安全性。一方面， 臨床科室內(nèi)部通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的銜接， 保證各類醫(yī)囑準(zhǔn)確即時(shí)執(zhí)行。另一方面， 通過制訂與手術(shù)科室、檢驗(yàn)科室、放射病理等醫(yī)技科室之間的橫向協(xié)作機(jī)制，減少患者的術(shù)前等待時(shí)間。有條件的科室還可以開展日間手術(shù)，研究表明，合理的日間手術(shù)模式和流程，可以最大限度地減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者等待入院和行術(shù)時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率，大幅度降低平均住院日[8]。

3.4 伴隨基本延長(zhǎng)平均住院日有伴隨疾病患者的平均住院日長(zhǎng)于無伴隨疾病患者，有伴隨疾病患者需要消耗更多的醫(yī)療資源。在衛(wèi)生部新病案首頁即將推廣使用的大前提下，可以考慮引入疾病診斷相關(guān)組（DRGs）并以此作為統(tǒng)計(jì)單位，對(duì)不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室和不同疾病平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，找到相同疾病組而不同醫(yī)院存在的差距，最終計(jì)算出各科室相應(yīng)的年度縮短平均住院日計(jì)劃指標(biāo)，為醫(yī)院評(píng)估、考核方案制定提供更為合理、可行的依據(jù)[9]。

3.5 結(jié)論由上述分析可以看出， 平均住院日受到年齡、地域、是否手術(shù)及有無伴隨疾病等多種因素的影響。要進(jìn)一步縮短平均住院日， 醫(yī)院必須針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，優(yōu)化調(diào)整資源的配置。 引進(jìn)諸如DRGs、單病種管理等科學(xué)的管理方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量， 同時(shí)設(shè)計(jì)合理有效的績(jī)效考核和獎(jiǎng)金分配方案，約束不必要的醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性。同時(shí)，需要政府部門解決政策因素， 完善醫(yī)保制度， 加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作，使平均住院日的縮減工作持續(xù)深入開展下去，進(jìn)一步減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊天桂，石應(yīng)康，程永忠. 平均住院日定義和標(biāo)準(zhǔn)探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009（16）:14-16.

[ 2] 鄧應(yīng)梅，吳曉光，劉春玲 . 綜合醫(yī)院平均住院日影響因素的逐步回歸分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2010（11）:39-40.

[3] 潘省初主編. 計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中級(jí)教程 [M]. 清華大學(xué)出版社，2008，6.

[4] 2011寧波市國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.nbstats.gov.cn/read/20110725/26805.aspx.

[5] 陳峰主編. 醫(yī)用多元統(tǒng)計(jì)分析 [M]. 中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2007，1.

[6]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編. 2008年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究[M]. 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 2009，7.

[7] 劉霞，何夢(mèng)喬，劉君等. 三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院平均住院日影響因素研究[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2009（29）:1374-1376.

[8] 李關(guān)平，譚永瓊，黃文霞 . 日間手術(shù)模式的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2011（10）:498-450.

[9]王 鵬，陳仲強(qiáng)，胡 牧. 基于DRGs制定平均住院日指標(biāo)的方法[J]. 中國(guó)醫(yī)院，2009（13）:1374-1376.編輯/許言