超高齡老人不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入的合理應(yīng)用

摘要：超高齡老人冠心病患者多數(shù)病史長、全身多臟器功能退化、反應(yīng)遲鈍、創(chuàng)傷后恢復(fù)緩慢，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓病等慢性疾病，老年人冠心病治療的主要目的是緩解癥狀、改善心功能，提高生活質(zhì)量。而介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、安全性高，適合急診等優(yōu)點(diǎn)。但介入治療不能從根本上改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理生理發(fā)展進(jìn)程，因此對患者實(shí)施優(yōu)化的藥物治療加規(guī)范的介入治療，才能使介入治療的效果最大化，患者收益最大化。

關(guān)鍵詞：高齡老人；冠心病；不穩(wěn)定型心絞痛；藥物治療；冠脈介入

在我國，年齡≥80歲老人稱為超高齡老人。中國老年人健康指南指出我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期，至2013年年底我國老年人口總量已突破2億，達(dá)到2.02億，占世界老年人口1/5(21.34%)，其中>80歲老年人口將達(dá)到2300萬，在老年人中的比例也將高達(dá)30%以上，即每10個(gè)老年人中，就有3人是>80歲的高齡老人。失能半失能老年人口將達(dá)到3750萬，隨著老年人口總量特別是高齡老年人口、失能老年人口的增加，老年健康問題將愈加突出，同時(shí)也給家人、社會(huì)帶來了巨大的人力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

最新資料顯示：目前我國心血管病患病總數(shù)已達(dá)2.3億，平均每5個(gè)成年人就有1人患有心臟疾病，全國每年死于心血管病患者有350萬。其中冠心病占1/3。不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是冠心病的常見類型，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心梗之間一種過渡類型，即除勞力型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）[1]。

老年人不穩(wěn)定型心絞痛最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈痙攣。其病理表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定與破裂，該病病情多變，極易演變成急性心肌梗死，甚至死亡。UA的治療目的主要是改善心肌需氧和供氧之間的不平衡，特別是預(yù)防斑塊破裂和血小板聚集引起的心血管事件。有研究比較了經(jīng)皮冠脈介入治療和藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療效果，結(jié)果表明介人治療組總有效率及顯效率均顯著高于藥物治療組(P<0．05)，尤其是中高?；颊?，其主要心血管事件的發(fā)生率低于藥物治療組(P<0．01)，提示對UAP患者應(yīng)首先根據(jù)臨床表現(xiàn)及ECG進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低?；颊吒鶕?jù)具體情況給予介入或藥物治療，藥物治療病情不能控制者及中、高危患者應(yīng)積極行造影。介入治療后檢查，病變適合者進(jìn)一步行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。老年人冠心病治療的主要目的是緩解癥狀、改善心功能，提高生活質(zhì)量。而介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、安全性高，適合急診等優(yōu)點(diǎn)。但介入治療不能從根本上改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理生理發(fā)展進(jìn)程，因此介入治療術(shù)后藥物規(guī)范化治療也很重要[2]。

我國2012年冠脈支架治療超過40萬例，同期美國冠脈支架治療是我國的4倍，因此目前的救治仍不能滿足患者的需要，但我們需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，謹(jǐn)慎選擇病例，治療最大獲益的高?；颊?。

1年齡

年齡是冠脈介入治療非常關(guān)鍵的影響因素之一，大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提示：>75歲與<75歲2個(gè)年齡組在同等條件下進(jìn)行PCI，不僅手術(shù)成功率有一定差異而且其近、中、遠(yuǎn)期死亡率和心血管事件率也有顯著差異。>75歲年齡組PCI的手術(shù)成功率相對低一些，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥相對多，心血管事件率相對高。其主要原因可能與機(jī)體各臟器退化、代償功能逐漸降低有關(guān)。

2藥物

有資料表明80%患者服用ACEI/ARB、抗血小板類藥物、他丁類藥物、β-受體阻斷劑，說明優(yōu)化的規(guī)范的藥物治療具有舉足輕重的作用，是我們時(shí)刻都不能忽視的有力武器。在我國，心功能嚴(yán)重受損，射血分?jǐn)?shù)低于35%的患者人數(shù)眾多，即使在優(yōu)化藥物治療下仍頻發(fā)心絞痛、再梗、心衰，該類患者也往往難以承受冠脈搭橋手術(shù)，針對該類患者，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，進(jìn)行冠脈病變介入治療。介入術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、他丁類藥物、β-受體阻斷藥四類藥物聯(lián)合應(yīng)用1年在臨床應(yīng)用效果顯著，明顯降低了臨床心血管事件，盡可能地改善患者生活質(zhì)量，延長了壽命[3-6]。

3現(xiàn)狀

10余年來，我們主要致力于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療的研究和推廣，復(fù)雜疑難高危冠心病介入治療，以及鈣化病變、橋血管病變、或合并心衰、心腎功能不全的患者的介入治療，目前，該技術(shù)在國內(nèi)已成為冠心病介入路徑的主流，大大減輕了患者的痛苦。在實(shí)踐工作中，我們本著對動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治結(jié)合、以防為主的理念，進(jìn)行全名健康教育，對于介入治療患者實(shí)施優(yōu)化的藥物治療加規(guī)范的介入治療，只有這樣，才能使介入治療的效果最大化，患者收益最大化。

4趨勢

近年來，數(shù)項(xiàng)冠脈完全生物可降解支架的臨床試驗(yàn)已顯示出無可比擬的優(yōu)勢，更大的管腔獲得、更低的不良事件、更趨近于人體生理，必將成為冠脈介入的第四次革命，造福于患者。目前，藥物、介入、外科手術(shù)已成為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的三駕馬車，且介入治療有一馬當(dāng)先的趨勢。如何駕馭好這三輛馬車將會(huì)激勵(lì)著我們，是我們前進(jìn)的動(dòng)力和方向。

總之，臨床醫(yī)生在臨床工作中要嚴(yán)格辨認(rèn)高危因素，掌握好適應(yīng)癥，秉承良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，使冠脈介入術(shù)在高齡老人中合理應(yīng)用，即使介入治療的效果最大化，也使患者收益最大化。

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編輯/張燕