新生兒窒息的復(fù)蘇現(xiàn)狀及護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致出生后1min內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病[1]。嚴(yán)重窒息是導(dǎo)致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一，是出生后最常見(jiàn)的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率[2]。窒息新生兒出現(xiàn)低氧血癥、代謝酸中毒、高碳酸血癥等極易導(dǎo)致新生兒傷殘或死亡。新生兒窒息的本質(zhì)在于缺氧，影響胎盤(pán)及肺部氣體交換的相關(guān)因素都可導(dǎo)致新生兒窒息。臨床多出現(xiàn)在產(chǎn)程開(kāi)始之后，多為胎兒窒息的延續(xù)[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道我國(guó)新生兒窒息率約為4%~9%，每年新生兒窒息致死數(shù)更是高達(dá)12萬(wàn)以上。

關(guān)鍵詞：新生兒窒息；復(fù)蘇搶救；護(hù)理操作；研究進(jìn)展

新生兒窒息時(shí)引起新生兒死亡和降低新生兒生活質(zhì)量的重要原因之一，研究報(bào)道每年全世界新生兒死亡中約有8%是由于窒息所致[4]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，有關(guān)新生兒窒息的發(fā)病原因、臨床癥狀以及搶救護(hù)理等都有了新的突破性進(jìn)展，本文就新生兒窒息的復(fù)蘇現(xiàn)狀和護(hù)理研究進(jìn)展情況進(jìn)行詳細(xì)論述。

1新生兒窒息的病因分析

新生兒窒息與胎兒在子宮內(nèi)環(huán)境及分娩過(guò)程密切相關(guān)。凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因都會(huì)造成胎兒缺氧而引起窒息[6]。①胎兒窘迫：新生兒窒息中70%患兒是由于宮內(nèi)窘迫所致，多見(jiàn)于母體高血壓、嚴(yán)重貧血、過(guò)期妊娠、肝病、產(chǎn)程延長(zhǎng)等。母體自身血液含氧量低下是導(dǎo)致胎兒窘迫的原因；②臍帶因素：臍帶繞頸、脫垂、打結(jié)等都可中斷臍帶血流而導(dǎo)致缺氧窒息，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)臍帶因素導(dǎo)致的新生兒窒息率約為80%；③頭部受損：胎兒頭圍過(guò)大、頭盆不稱、母體骨盆偏小等容易導(dǎo)致頭位難產(chǎn)，胎兒頭部過(guò)長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致母子氣體交換受阻，繼而缺氧過(guò)度而使得血pH下降[7]。研究表明胎兒血pH降低至7.2以下時(shí)33%的胎兒出生Apgar評(píng)分低于3分，胎兒血pH降低至7.1以下時(shí)66%的胎兒出生Apgar評(píng)分低于3分，胎兒血pH降低至6.9以下時(shí)不可逆宮內(nèi)缺氧，100%的胎兒出生后有腦損傷[8]。出現(xiàn)腦水腫、腦出血、顱內(nèi)壓偏高將影響新生兒呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)而失去自主呼吸；④呼吸道阻塞：胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)吸入羊水或胎糞導(dǎo)致肺氣腫、肺不張、呼吸道阻塞等綜合征，不能進(jìn)行氣體交換，表現(xiàn)為窒息；⑤胎盤(pán)功能異常：胎盤(pán)功能異?？捎汕爸锰ケP(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)鈣化等因素引起，并使得物質(zhì)交換能力下降，引起血液灌注、供氧不足，臨產(chǎn)時(shí)胎兒難以適應(yīng)子宮強(qiáng)烈收縮而出現(xiàn)缺氧窒息。82%的中度窒息胎兒存在產(chǎn)前胎盤(pán)功能低下[9]；⑥剖宮產(chǎn)因素：剖宮產(chǎn)時(shí)仰臥位會(huì)增加子宮壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)低血壓綜合癥而誘發(fā)宮內(nèi)缺氧、缺血。研究報(bào)道剖宮產(chǎn)中切開(kāi)子宮肌層與胎兒完全分娩出的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)150s）也可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)窒息[10]。

2新生兒窒息復(fù)蘇現(xiàn)狀

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)1996年制定了新生兒窒息確診標(biāo)準(zhǔn)：①臍帶動(dòng)脈血出現(xiàn)代謝性、混合型嚴(yán)重酸中毒，且pH在7以下；②新生兒Apgar評(píng)分在0~3分且持續(xù)5min以上；③伴隨有驚厥、昏迷、肌張力低下等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)；④多臟器損傷[5]。同時(shí)還制定了標(biāo)準(zhǔn)的新生兒窒息復(fù)蘇方案：①A（airway）：清理呼吸道；②B（breathing）：建立呼吸；③C（circulation）：維持循環(huán)；④D（drugs）：藥物治療；⑤E（evaluation）：評(píng)估呼吸、心率等，全程遵循評(píng)估決策程序，指導(dǎo)完成復(fù)蘇操作。

2.1早期預(yù)測(cè)及準(zhǔn)備產(chǎn)前通過(guò)輔助檢查評(píng)估胎兒分娩危險(xiǎn)性，做好儀器設(shè)備、人員、物品等搶救準(zhǔn)備，包括一次性吸痰器、負(fù)壓吸引器、通氣氣囊、通氣面罩、濕化瓶、供養(yǎng)設(shè)備、氣管插管、喉鏡、輻射式新生兒搶救臺(tái)等，維持產(chǎn)房溫度在26℃~28℃，準(zhǔn)備碳酸氫鈉（5%）、生理鹽水、平衡液、納絡(luò)酮、腎上腺素（0.01%）、等藥品。

2.2及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)蘇搶救新生兒窒息要爭(zhēng)分奪秒，要迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)ABCDE復(fù)蘇方案實(shí)施搶救，迅速開(kāi)放氣道、保持呼吸暢通、建立呼吸并恢復(fù)循環(huán)、給予藥物治療、全程進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)和評(píng)估。

2.2.1清理呼吸道，維持呼吸暢通快速評(píng)估新生兒呼吸、羊水、膚色、哭聲、早產(chǎn)等，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)擦干體表液體，降低散熱，墊高肩部2~3cm，輕微仰伸頸部，擺好體位。輕柔的吸凈口咽鼻部的黏液，避免傷及呼吸道粘膜，控制吸引時(shí)間在10s以下[11]。羊水污染患兒要通過(guò)評(píng)估其呼吸、心率、肌張力等確定新生兒活力，正常者呼吸有力、心率在100次/min以上、肌張力較好，出現(xiàn)上述某項(xiàng)異常時(shí)要迅速進(jìn)行氣管插管、吸凈羊水及胎糞等。

2.2.2建立呼吸動(dòng)作輕柔的拍打足底以刺激呼吸，無(wú)自主呼吸時(shí)立即使用氧氣（100%）呼吸氣囊正壓通氣，注意面罩放置時(shí)緊貼面部并注意不可損傷皮膚和眼睛，按壓頻率在40~60次/min左右，壓力控制以可見(jiàn)胸廓?jiǎng)印⒙?tīng)診正常呼吸音為宜，30s后二次評(píng)估。心率在100次/min以下者需繼續(xù)正壓給氧。

2.2.3維持循環(huán)在正壓通氣30s后心率在60次/min以下且不再增加者要給予人工呼吸的同時(shí)胸外按壓心臟[12]。選擇雙拇指或中示指按壓法按壓胸骨中下1/3位置，按壓深度在前后胸直徑1/3，按壓頻率為120次/min，控制心臟按壓與人工呼吸的頻率在3:1。

2.2.4藥物治療正壓通氣和按壓胸外30s后仍處于心率小于60次/min的患兒給予0.01%腎上腺素（按0.1~0.3ml/kg）臍靜脈給藥或氣管內(nèi)滴入（按0.3~1.0ml/kg），必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次。酸中毒患兒給予碳酸氫鈉（5%）+葡萄糖注射液（5%）等量稀釋后經(jīng)臍帶靜脈注射，推注時(shí)間在5min以上，至心率達(dá)到100次/min以上或出現(xiàn)自主呼吸，皮膚逐漸紅潤(rùn)，停止按壓胸部，面罩給氧。持續(xù)觀察治療，警惕出現(xiàn)顱內(nèi)出血。最后在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中要不間斷評(píng)估新生兒呼吸、心率、皮膚等變化[13]。

3新生兒窒息護(hù)理研究進(jìn)展

產(chǎn)前掌握產(chǎn)婦病史，觀察其產(chǎn)程變化，準(zhǔn)備齊全搶救器械與藥品，選擇助產(chǎn)技術(shù)較高的護(hù)理人員，胎頭娩出后不可急于娩出胎肩。

3.1保暖護(hù)理新生兒搶救中不可忽視保暖這個(gè)環(huán)節(jié)，新生兒出生后要迅速放在遠(yuǎn)紅外線保暖臺(tái)上（溫度控制在32℃~34℃），使用溫?zé)岬母擅聿粮扇恚M量減少散熱[14]。病情趨于穩(wěn)定后置于暖箱內(nèi)保暖，并根據(jù)胎齡及體質(zhì)量合理調(diào)節(jié)箱內(nèi)溫度在32℃~35℃、濕度在50%~60%，保證新生兒腋窩溫度在37℃左右。

3.2氧療護(hù)理輕度缺氧患兒可選擇鼻管供氧，控制流量在每分鐘0.5~1.0L。重度窒息患兒給予氣管插管、吸凈黏液后加壓給氧，氧壓可由30cmH2O緩慢降至15cmH2O，為避免肺泡破裂不可壓力過(guò)大[15]。護(hù)理人員要密切觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度以及皮膚顏色變化情況，保持患兒呼吸暢通，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧分壓，在血氧分壓超過(guò)6.7KPa、pH大于7.3時(shí)可停止供氧。

3.3監(jiān)護(hù)護(hù)理窒息患兒要給予24h專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血壓、瞳孔、意識(shí)、皮膚顏色、肌張力、吸吮力以及血氧飽和度等。觀察患兒心、腦、肺、腎及末梢循環(huán)是否出現(xiàn)異常，及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4基礎(chǔ)護(hù)理及喂養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)護(hù)理：①新生兒口腔內(nèi)黏膜柔嫩且血管豐富，加之唾液腺尚未發(fā)育完全，極易引發(fā)口腔潰瘍及口腔炎，加重病情[16]。護(hù)理中要使用溫鹽水擦拭口唇，保持口腔濕潤(rùn)、清潔；②新生兒皮膚代謝較快，護(hù)理中要及時(shí)清除皮膚排泄物和皮脂，特別注意清潔頭頸、腋窩及皮膚褶皺處，以防刺激皮膚；③要注意新生兒的臍帶護(hù)理，保持臍帶干燥，使用75%酒精消毒2次/d。喂養(yǎng)護(hù)理：為保證新生兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育需要，不可忽視新生兒的早期營(yíng)養(yǎng)支持。窒息新生兒可適當(dāng)延遲開(kāi)奶，經(jīng)1%碳酸氫鈉液體洗胃2h后可先試喂10%葡萄糖水，依據(jù)患兒的吸吮和吞咽反射給予合理喂養(yǎng)方法，一般可選擇母乳喂養(yǎng)、鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)等喂養(yǎng)方法[17]。喂養(yǎng)者要耐心仔細(xì)，喂養(yǎng)結(jié)束后抬高患兒上身，以防嘔吐引起二次窒息。窒息新生兒還常常伴有器官功能受損、抵抗力下降，該時(shí)期極易發(fā)生感染及相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理人員要嚴(yán)格無(wú)菌護(hù)理操作，定期消毒室內(nèi)，必要時(shí)使用抗生素治療，以防交叉感染。

4小結(jié)

新生兒窒息作為產(chǎn)科一種急重癥，是導(dǎo)致新生兒傷殘或死亡的重要原因，其臨床發(fā)生率約為5%[18]。新生兒一旦發(fā)生窒息必須迅速進(jìn)行復(fù)蘇搶救，熟練掌握復(fù)蘇操作、維持新生兒體溫及呼吸道暢通、建立有效呼吸和循環(huán)是糾正缺氧和挽救生命的關(guān)鍵所在。合理的護(hù)理同樣是預(yù)防并發(fā)癥和后遺癥、降低新生兒窒息死亡率的關(guān)鍵?？傊?，新生兒窒息重在預(yù)防，孕婦產(chǎn)前要加強(qiáng)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，及時(shí)糾正窒息的產(chǎn)前誘因，避免發(fā)生新生兒窒息。一旦發(fā)生新生兒窒息要立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救，給予科學(xué)的護(hù)理，最大限度降低窒息對(duì)患兒的損傷。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅銳虹. 新生兒窒息新法復(fù)蘇后護(hù)理[J]. 臨床合理用藥雜志，2011，4（21）：101-102.

[2]嚴(yán)紅冉. 新生兒窒息復(fù)蘇后的護(hù)理與觀察[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（2）：370-371.

[3]陳國(guó)群. 護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇后神經(jīng)行為的影響[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（9）：1164-1165.

[4]楊麗杰，李丹露，李希娜，等.兒內(nèi)科開(kāi)展臨床藥學(xué)的工作體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2010，21（34）：3261-3262.

[5]林雪，敖小鳳. 淺談新生兒窒息的搶救與護(hù)理[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20（19）：11，14.

[6]易翠蘭，種翠寧，李潔萍 .38 例新生兒窒息復(fù)蘇及復(fù)蘇后護(hù)理體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（26）：5500-5502.

[7]Jeannette Klein. Newborn screening from an international perspective-Different

countries， different approaches[J]. Clinical Biochemistry，2011，44(7):471-472.

[8]孫尚繪，張文瓊.新生兒窒息新法復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)及護(hù)理[J]. 河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，23（6）：724-725.

[9]孫濤.新生兒窒息復(fù)蘇及護(hù)理配合[J]. 臨床合理用藥，2012，5（12）：164-165.

[10]張蕾，張浩.助產(chǎn)士在新生兒窒息復(fù)蘇中的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（11）：329-340.

[11]朱岸清，邸曉華.新生兒窒息的復(fù)蘇與護(hù)理體會(huì)分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011，12（7）：3350.

[12]梁增榮.淺談新生兒窒息的復(fù)蘇及護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(9) :283-284．

[13]中國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目專家組.2010年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際新共識(shí)[J].中國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(3):134-136.

[14]華方方，楊 君，王慧玲，等.新生兒窒息原因的綜合分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（10）:38.

[15]劉建新，陳自勵(lì).新生兒窒息產(chǎn)前危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（19）:13-14.

[16]Farrell MH，Christopher SA，TluczekA.Improving communication betweendoctors and parents after newborn screening[J]. WMJ，2011，110(5):221-227.

[17]許厚琴，朱麗萍，杜 莉，等.上海市推廣新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率的效果[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（1）:14.

[18]Linda F Samson. Provision of essential newborn care training to midwives in Zambia is a low-cost intervention that reduces neonatal mortality[J].Evidence-Based Nursing，2012，15（1）:14-16.

編輯/哈濤