26例三踝骨折內(nèi)固定治療的體會(huì)

摘要：目的探討三踝骨折行內(nèi)固定治療的療效，并作出分析。方法選取26例三踝骨折患者為研究對象，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，回顧性分析患者的臨床療效，同時(shí)做出總結(jié)。結(jié)果全部患者的臨床治療效果顯著，以O(shè)lerud-Molander的評分標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，對臨床療效作出評價(jià)，患者恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到87.5％。結(jié)論積極有效的術(shù)前診斷和手術(shù)方式，有效的骨折復(fù)位內(nèi)外固定，提高了手術(shù)治療的療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進(jìn)了腳踝功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：三踝骨折； 踝關(guān)節(jié)； 手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨折之一，而三踝骨折是嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，除了外踝骨折，其造成踝關(guān)節(jié)分離和三角形下脛腓韌帶損傷的外側(cè)脫位后唇骨折移位的脛骨關(guān)節(jié)面情況最為嚴(yán)重。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求進(jìn)行生理解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，修復(fù)韌帶損傷，因此需進(jìn)行早期功能鍛煉，以防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。自2011年1月~2013年12月我們共對26例三踝骨折進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下：

1資料與方法

1.1 一般資料本組26例患者，男14例，女12例。年齡21～68歲，平均42歲；其中21～40歲13例，占50％。騎自行車跌傷l0例，機(jī)動(dòng)車損傷10例，高處墜下傷4例。左踝17例，右踝9例。合并下脛骨分離16例。開放傷2例，閉合損傷24例。據(jù)Danis-Weber分類法[1]，本組B型10例，C型16例。所有患者均采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，攝X線片以及踝關(guān)節(jié)CT片以了解骨折損傷的類型、程度、移位情況，下脛腓聯(lián)合分離程度。2例開放性骨折急診清創(chuàng)縫合，石膏托臨時(shí)固定，傷口條件改善后二期手術(shù)治療。其余所有病例在傷后l0～l2d。

1.2 方法 在持續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)。在傷肢大腿中部行氣囊止血帶綁定。對于開放性骨折，手術(shù)方式取決于開放性傷口的位置，一般情況下優(yōu)先選擇清創(chuàng)的手術(shù)方式，適當(dāng)延長或擴(kuò)大手術(shù)切口。對于閉合性骨折，根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的位置選擇手術(shù)方式和體位的擺放。如果骨片位于脛骨遠(yuǎn)端以外，應(yīng)取側(cè)臥位，患側(cè)位于上部分，行皮膚的腓骨外側(cè)切口，切開皮下組織，顯露腓骨肌，切開肌鞘，分離肌肉間隙，兩側(cè)牽開腓骨肌肉，充分暴露術(shù)野，在整個(gè)跟骨橫穿一斯氏針，在跟骨牽引的情況下展露脛骨關(guān)節(jié)，進(jìn)行后腳踝的復(fù)位，首先植入一個(gè)克氏針進(jìn)行固定，然后選取尺寸合適的鉆頭從后到前鉆孔，擰入合適的長度的拉力螺釘，進(jìn)行腳踝松質(zhì)骨的固定。對脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行檢查，去除克氏針內(nèi)固定和跟骨牽引銷。然后沿腓骨和外側(cè)切口，復(fù)位后植入4孔或者是6孔的解剖型鋼板或接骨板，在上下脛腓聯(lián)合約1.5cm處，經(jīng)接骨板的1孔，在其完全背屈的情況下，從外部向內(nèi)部鉆孔，然后擰入長度適宜的加壓螺釘1枚，然后按照順序上好其余三個(gè)或五個(gè)普通的螺釘。外踝的固定螺釘不能穿過外側(cè)關(guān)節(jié)面。取平臥位，以內(nèi)踝為中心作弧形切口，暴露內(nèi)踝以及三角韌帶，進(jìn)行復(fù)位；在脛骨的縱向軸線與內(nèi)踝外周尖端的45°角上鉆一個(gè)孔，然后擰入加壓螺釘1根。松解止血帶，進(jìn)行止血后徹底沖洗傷口。關(guān)節(jié)活動(dòng)度經(jīng)檢查后在正常范圍內(nèi)，并且內(nèi)固定穩(wěn)定，采用非侵入性的可吸收線縫合修復(fù)撕裂的韌帶和關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行切口的逐層縫合，放置消毒敷料的引流條并行無菌包扎。小腿進(jìn)行6~8W的U型石膏或石膏托外固定。若后踝骨片處于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，患者取仰臥位，先屈膝后，行內(nèi)后側(cè)切口露出踝關(guān)節(jié)，再伸展膝關(guān)節(jié)，行外側(cè)切口充分暴露外踝以及腓骨，余下采用相同的方法。

1.3結(jié)果本組26例患者24例獲得隨訪；隨訪時(shí)間4～22個(gè)月，平均14個(gè)月。根據(jù)Olerud-Molander評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)12例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為87.5％。

2討論

三踝骨折是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，往往是聯(lián)合外力致傷的結(jié)果， 多見于AO分型中的B 型和C型， 較少見于A型一作者認(rèn)為盡管X線片在三踝骨折脫位的診斷、分型中起重要的作用，但也不要完全依賴X線片，三維CT可提供全面準(zhǔn)確的信息。熟練掌握三踝骨折的手術(shù)適應(yīng)癥，包含：①非反復(fù)整復(fù)后的閉合復(fù)位失??；②后踝骨折程度超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約1/3；③外踝發(fā)生位移距離大于2mm或以上；④pilon垂直壓縮骨折；⑤骨折開放性伴脫位。符合上述條件中三條或以上的患者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[3]。

2.1 外踝的處理有研究[4]發(fā)現(xiàn)，切斷內(nèi)踝或者是三角韌帶不會(huì)使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但剪斷外側(cè)副韌帶則會(huì)發(fā)生約30°的外翻畸形，若剪斷外踝則會(huì)發(fā)生顯著的外翻畸形和旋轉(zhuǎn)。因此，外踝的處理是否適當(dāng)會(huì)對患者術(shù)后的預(yù)后產(chǎn)生影響。在外踝的整復(fù)過程中，應(yīng)該對是否外側(cè)副韌帶撕裂損傷進(jìn)行探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)韌帶，以保證踝關(guān)節(jié)手術(shù)后的穩(wěn)固性。此外，對于正常的橫向外翻角度，需要進(jìn)行重要的維護(hù)。保持在10~15°為正常，若不能達(dá)到解剖復(fù)位，造成這個(gè)角度過小，制約了距骨的活動(dòng)；若這個(gè)角度過大，在踝關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)距骨的活動(dòng)度會(huì)增加，影響腳踝穩(wěn)定性。筆者認(rèn)為，外踝若處理不當(dāng)，外翻角異常是引發(fā)疼痛主要的原因。

2.2 下脛腓韌帶損傷判定及處理以受傷機(jī)制為基礎(chǔ)進(jìn)行判斷：李高舜等[5] 學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)造成下脛腓聯(lián)合分離的原因包含：①腳踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（內(nèi)踝、三角韌帶）損傷，使得在腳踝腔距骨后部向外后方或向外的旋轉(zhuǎn)位移；②下脛腓韌帶損傷，前部和后部脛腓韌帶的損傷，踝關(guān)節(jié)的下脛腓韌帶損傷后發(fā)生撕脫性骨折，從而失去脛腓聯(lián)合的完整性而分開；③骨間膜的損傷可以使脛腓聯(lián)合分離，表現(xiàn)為距離增大。下脛骨和腓骨的聯(lián)合分離顯現(xiàn)。在臨床實(shí)踐中，在內(nèi)旋外展骨折和外旋骨折中常會(huì)發(fā)生脛腓聯(lián)合分離。根據(jù)X線片檢查結(jié)果加以判斷：正常情況下，踝關(guān)節(jié)正位X線片示腓骨和脛骨之間的缺口側(cè)壁表面距離小于5mm，前脛骨粗隆與腓骨重疊大于10mm，若在這些關(guān)系中發(fā)現(xiàn)異常變化，臨床應(yīng)考慮脛腓聯(lián)合分離。筆者認(rèn)為，術(shù)中常規(guī)行C臂機(jī)透視，觀察踝穴是否對稱，并通過復(fù)位鉗牽拉腓骨下端，來判斷下脛腓是否分離及穩(wěn)定性，采取積極有效的處理。臨床上常采用長拉力螺釘植入并擰緊以達(dá)到固定下脛腓聯(lián)合的目的，需要強(qiáng)調(diào)的是，行螺釘固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持在90°的角度，過度背伸角度約在5°。為避免螺釘斷裂需在術(shù)后8～12W取出螺釘。

2.3 后踝骨折塊的處理后踝對距骨向后移位具有限制性的作用，但踝關(guān)節(jié)骨折碎片與脛腓韌帶與距骨同時(shí)向近端或后方位移。如何進(jìn)行正確的復(fù)位，牢固固定骨折塊，這將直接對手術(shù)治療造成影響。切開復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折斷端的主要指征由骨折塊的骨折情況決定，當(dāng)腳踝的向后位移超過1mm及以上，在腳踝距骨后面的脛骨孔失去穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)錯(cuò)位和移位。有學(xué)者認(rèn)為，涉及脛骨關(guān)節(jié)面骨折的骨塊超過25％，就須行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，并先進(jìn)行內(nèi)外兩側(cè)的固定。

筆者認(rèn)為，脛骨關(guān)節(jié)面骨折在25 ％及以上位移超過1mm時(shí)，須手術(shù)復(fù)位，同時(shí)采用拉力螺釘從前面向后面進(jìn)行固定，可避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，提高了手術(shù)治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2]石勝強(qiáng)，陳東.手術(shù)內(nèi)固定治療三踝骨折25例體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(13):130-131.

[3]劉洪新，王文躍，朱海濤等.手術(shù)治療三踝骨折17例體會(huì)[J].臨床骨科雜志，2013，16(2):232.

[4]張衛(wèi).三踝骨折手術(shù)治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(30):6601-6601.

[5]許月平，王建國.三踝骨折36例急診手術(shù)治療臨床體會(huì)[J].中國藥物與臨床，2012，12(11):1472-1474.

編輯/王敏