手輔助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合

摘要：目的 探討手輔助腹腔鏡直腸切除手術(shù)的配合。方法 對12例患者實施手輔助腹腔鏡下直腸切除手術(shù)術(shù)前訪視、術(shù)中配合 進行回顧性分析。結(jié)果12例成功完成手輔助腹腔鏡手術(shù)。平均手術(shù)時間160min，術(shù)中平均出血120ml，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間平均30h。術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院時間7d。結(jié)論 手輔助腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)能減少術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，腸功能恢復(fù)快、使患者身體恢復(fù)加快。熟練的手術(shù)配合是使患者能夠順利安全完成手術(shù)要素。

關(guān)鍵詞：手輔助腹腔鏡；直腸癌；手術(shù)配合

手腹腔鏡手術(shù)(HALS)是近年來發(fā)展的新技術(shù)，隨著經(jīng)驗的不斷積累和專業(yè)器械的不斷更新應(yīng)用，HALS在腹部外科的應(yīng)用日益廣泛。它以時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美觀便于操作、術(shù)后麻醉需求小等特點，成為直腸癌微創(chuàng)的治療方式之一[1]。我院自2012年02月開始采用Lapdisc手助系統(tǒng)已成功開展12例HALS手術(shù)?，F(xiàn)將術(shù)中配合及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年2月～2014年02月收治直腸癌患者12例，男性7例，女性5例，年齡48～62歲。人院前分別存在腹脹、腹痛、粘液血便、排便習慣改變等癥狀，經(jīng)纖維腸鏡檢查并活檢病理切片腫瘤直徑1．0～3．5cm。其中，高分化腺癌3例，中分化3例，低分化6例。Duke分期：B1期4例，B2期6例，C1期2例。Dixon術(shù)8例，Miles術(shù)4例。

1．2 方法

1．2．1手助切口的選擇及手助器的安置 ①位置確定：直腸癌手助切口的選擇以肚臍為中心，上下各一橫指的腹正中線，肚臍處沿臍緣切口弧形切開，切口約為5~6cm。②手助器的安置：在恥骨聯(lián)合穿刺第一個Trocar孔，為腹腔鏡觀察孔，置入腹腔鏡。在腹壁右側(cè)選擇相應(yīng)的另一Trocar孔為主操作孔，置入超聲刀及抓鉗。順時針方向上提旋開Lapdise的聚硅酮瓣膜環(huán)，直視下將環(huán)的腹腔內(nèi)部分(內(nèi)套)經(jīng)切口置入腹腔，確保緊貼壁層腹膜而沒有卡壓腹腔內(nèi)臟器。術(shù)者非優(yōu)勢手涂抹液體石蠟或腹腔內(nèi)防粘連潤滑劑，經(jīng)環(huán)口伸入腹腔，順時針下壓旋緊瓣膜環(huán)，即可建立手臂進出腹腔的密閉通道。

1．2．2手術(shù)操作建立氣腹后，腹腔鏡下結(jié)合手的牽拉、觸摸確定腫瘤的大小、位置、與周圍臟器的粘連程度，對于小的腫瘤，術(shù)中配合纖維結(jié)腸鏡定位，上鈦夾標記，手助下用愛惜龍EC60或布帶結(jié)扎腫瘤上、下方腸管。Dixon術(shù)中可先用EC60切割封閉遠端直腸，將乙病變直腸和狀結(jié)腸經(jīng)切口拖出腹腔，在腹腔外切除部分乙狀結(jié)腸，近端置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，經(jīng)肛門伸人吻合器激發(fā)完成腸吻合，含5氟尿嘧啶溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔。Miles術(shù)則在體外切斷病變近端乙狀結(jié)腸，遠端腸管結(jié)扎后置無菌手套或避孕套內(nèi)，直視下經(jīng)會陰切口拖出，含5氟尿嘧啶溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔，近端乙狀結(jié)腸在手助切口旁造口固定。

2結(jié)果

本組手術(shù)都順利完成，并無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)的時間為129～259min，平均159min，術(shù)中出血59～199ml，平均119ml。術(shù)后病理檢查看出，并無切緣腫瘤殘留；切除淋巴結(jié)包括腫瘤旁、腸管縱軸及系膜內(nèi)。無死亡及吻合口瘺術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間25～62h，平均29h，第2d即可下床活動，平均住院時間1w，術(shù)后隨訪未見切口種植復(fù)發(fā)。

3 護理配合

3．1術(shù)前準備①在手術(shù)前1d對患者進行訪視，讓患者了解手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)室的準備工作，并向患者及家屬介紹手術(shù)的安全性、優(yōu)點及目前該手術(shù)的療效，增強患者的安全感、和對手術(shù)的信心。②術(shù)前備好所需工具與器材。

3．2術(shù)中配合

3．2．1 器械護士配合常規(guī)消毒鋪巾，醫(yī)生戴無菌手套給患者安置氣囊導(dǎo)尿管，以防術(shù)中排空膀胱損傷，同時便于觀察出入量情況。

3．2．2 巡回護士配合 ①體位的安置：頭低足高位20～30°。雙腿外展40～50°。兩腿之間皆站一助手，協(xié)助安置鏡頭的位置；如頭高足低應(yīng)將肩托置于肩部，內(nèi)墊棉墊固定，防止患者頭部下滑。雙下肢穿上棉腿套后外展，妥善固定于床尾可分開的托板上，避免因上托腳架而造成患者雙下肢過度外展及胭神經(jīng)損傷。建立靜脈通道于手上，托手板固定牢靠，手外展不超過90°，并注意保暖。②術(shù)中配合：巡回護士將各種儀器及線路提前安置妥當，可方便醫(yī)生使用和觀看。建立氣腹時將C02流速調(diào)節(jié)為3L／min，壓力為12KPa，密切監(jiān)測生命體征，防止意外發(fā)生。隨時準備好臺上所需的一次性物品供應(yīng)，如Trocar、吻合器、手助器、釘倉等，以免造成不必要的等待，延長手術(shù)時間。病變切除后，巡回護士根據(jù)醫(yī)囑準備好1000～2000ml滅菌蒸餾水及抗癌藥進行腹腔沖洗。

3．2．3 手術(shù)配合特點①器械護士必須有嫻熟配合常規(guī)腹腔鏡和直腸癌根治術(shù)的技術(shù)和熟悉手術(shù)配合步驟，還應(yīng)具備較強的應(yīng)變能力，以便在發(fā)生意外損傷、大出血等情況下轉(zhuǎn)換手術(shù)方式時臨危不亂，配合自如。②器械護士必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，并熟悉手術(shù)的每一步驟，準確無誤的傳遞每一件腹腔鏡專用器械。③整個手術(shù)過程中，器械護士必須保證視鏡面的清晰度，當視鏡面進入腹腔后，因體腔和體外的溫差而使鏡面上水分凝結(jié)成霧影響清晰度，故需要器械護士隨時準備好防霧劑以備擦拭鏡面保證其清晰度。④巡回護士根據(jù)手術(shù)部位，調(diào)整主監(jiān)視器的位置。直腸癌手術(shù)主刀醫(yī)生站于患者右側(cè)，主監(jiān)視器則于患者左側(cè)接近下肢的位置，其它各監(jiān)視器和儀器的放置都應(yīng)做好相應(yīng)的調(diào)整。⑤巡回護士應(yīng)提前準備好溫蒸餾水，以便吻合完畢后進行腹腔沖洗。

4討論

HALS的出現(xiàn)，保留微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，降低了一些標準腹腔鏡手術(shù)的難度，使得以往腹腔鏡下難以完成的復(fù)雜手術(shù)得以完成，且減少了手術(shù)時間、提高了手術(shù)的安全性。手的靈巧運用，方便控制術(shù)中出血，避免盲目鉗夾損傷其它臟器，減少中轉(zhuǎn)開腹，提高了手術(shù)的安全性，迅速推動了腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的發(fā)展[2]。通過對12例手術(shù)過程中護理和配合，我們認為HALs手術(shù)對醫(yī)護人員的操作熟練度要求高，所以配合該手術(shù)的護士的解剖知識、基本功的訓(xùn)練、對所用器械的熟悉程度及經(jīng)驗積累非常重要。最好是固定的人員配合洗手輔助，且中途不換人、不換班，也是保證手術(shù)順利成功的重要條件之一。同時，手術(shù)室護士應(yīng)加強職業(yè)技能的訓(xùn)練，做到術(shù)前討論，術(shù)后總結(jié)，不斷完善HALS手術(shù)中的護理配合規(guī)范，以便在臨床廣泛開展。

參考文獻：

[1] 申占龍，王秋生，劉隆，等．腹腔鏡輔助或手助結(jié)直腸癌根治術(shù)[D]．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(7)：513～515．

[2] 孫春雷，陳平康，王衛(wèi)理，等．手助腹腔鏡手術(shù)47例臨床分析[J]．蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(4)：700～701．

編輯/許言