慢性阻塞性肺疾病綜合肺康復(fù)方案的研究

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是對(duì)身體健康有嚴(yán)重危害的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，而肺康復(fù)方案的核心就是針對(duì)COPD疾病而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，但在實(shí)際操作中可行性不強(qiáng)，患者難以堅(jiān)持。因此怎樣合理安排COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉從而有效增加依從性依然是目前需要繼續(xù)研究的課題之一。本文就近年來COPD關(guān)于肺康復(fù)方案的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

關(guān)鍵詞：肺疾病，慢性阻塞性；康復(fù)；研究

肺康復(fù)方案將循證醫(yī)學(xué)作為分析基礎(chǔ)，其中還結(jié)合各種學(xué)科知識(shí)，對(duì)患有COPD患者制定出個(gè)體化綜合性治療方法。石焜等人[1]報(bào)道稱，作為一項(xiàng)具有顯著效果而且非常主要的非藥物治療方法，目前沒有相對(duì)統(tǒng)一的模式，肺康復(fù)主要包括有患者評(píng)估、運(yùn)動(dòng)鍛煉等6個(gè)具體步驟。本文就肺康復(fù)治療方法在研究進(jìn)展方面進(jìn)行分析，為醫(yī)務(wù)人員提供診治根據(jù)。

1運(yùn)動(dòng)方案的制訂

1.1鍛煉骨骼肌鍛煉骨骼肌主要是上下肢阻力及耐力練習(xí)。上肢鍛煉，能有效鍛煉增加力量從而改善上肢體能，比如上肢肌力計(jì)、彈力帶及重物阻力等支撐上肢鍛煉。優(yōu)于支撐性的練習(xí)并沒有在其中。王海峰等人[2]報(bào)道表明，下肢鍛煉通過如跑步機(jī)、單車測(cè)力計(jì)、步行或者重物阻力訓(xùn)練進(jìn)行改善運(yùn)動(dòng)耐力，而下肢鍛煉可以減少下肢功能失用（主要的COPD患者運(yùn)動(dòng)障礙原因）。改善單腿與雙腿的訓(xùn)練與有氧代謝功能相似。其中單腿所需要消耗的代謝量更少，患者能夠長時(shí)間進(jìn)行鍛煉。上下肢共同運(yùn)動(dòng)比單純只是上肢或者下肢運(yùn)動(dòng)更能改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，而且在運(yùn)動(dòng)之中患者比有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的可能性更小，這是由于呼吸做功更少。

1.2呼吸肌與全身鍛煉楊秀云等人[3]報(bào)道稱，鍛煉呼吸肌可以增加患者呼吸肌力量、耐力及功能?；颊呖梢酝ㄟ^排痰訓(xùn)練等得到增加。而全身性質(zhì)運(yùn)動(dòng)主要是進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，包括游泳、爬山或者跑步等。其可以重建并維持個(gè)體的功能運(yùn)動(dòng)。而單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)較有氧運(yùn)動(dòng)配合骨骼肌抗阻力訓(xùn)練等共同訓(xùn)練更有成效，所以我們采取綜合運(yùn)動(dòng)方案。制訂方案的目的就是為了讓患者在進(jìn)行鍛煉的時(shí)候改變平時(shí)行為方式，從而一步步建立有益的生活方式。在此過程中，患者可以長期進(jìn)行鍛煉從中獲得益處。

2運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和組織者

朱健峰等人[4]有報(bào)道表明，在醫(yī)院或者社區(qū)，即使是家中亦可進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其鍛煉康復(fù)效果與鍛煉場(chǎng)所并無很大聯(lián)系。所以患者可以根據(jù)自身病情選取不同鍛煉場(chǎng)所，選擇最合適自己的鍛煉場(chǎng)所。若身體狀況差不允許進(jìn)行集體或者正式鍛煉的患者，則可以選擇自行鍛煉方案。據(jù)相關(guān)資料，理想的方案應(yīng)當(dāng)是結(jié)合多門學(xué)科知識(shí)，包括醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生及運(yùn)動(dòng)專家等方面專家共同參與實(shí)施的綜合體。人力資源情況根據(jù)醫(yī)療條件進(jìn)行相應(yīng)配備，一般來說，至少應(yīng)配備1位全職人員?；颊郀顩r和需求應(yīng)當(dāng)是主要負(fù)責(zé)醫(yī)療人員所需要了解掌握的。在基層醫(yī)療服務(wù)中，在人力資源情況有限情況下，以護(hù)士為主的的計(jì)劃同樣可以獲得成功。

3適宜人群以及鍛煉時(shí)間安排

3.1適宜人群疾病的各個(gè)時(shí)期及各年齡階段患者都是適宜人群，都可以進(jìn)行肺康復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，急性加重入院的患者亦是如此。張俊紅等人[5]報(bào)道證實(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練可使得早期進(jìn)行鍛煉的急性加重期患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)與生活能力都能得到顯著改善，還可以降低患者住院天數(shù)與死亡率。所有不同程度的呼吸困難患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉都能產(chǎn)生效果。但是由于醫(yī)療條件的限制，目前主要是呼吸困難評(píng)分3級(jí)以上患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。

3.2鍛煉時(shí)間安排王芳等人[6]調(diào)查表明，不同時(shí)間變化會(huì)影響COPD患者所感知癥狀，日常生活活動(dòng)影響著，在早上感覺為最差，所以最佳時(shí)間是在上午晚些時(shí)候及中下午早些時(shí)候來進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。一般采用的有效鍛煉持續(xù)時(shí)間是6~12w，一般是時(shí)間越久越好。但是給患者帶來的益處會(huì)隨著肺康復(fù)訓(xùn)練后慢慢減少。沒有充分的證據(jù)表明實(shí)施康復(fù)計(jì)劃重復(fù)是否更好?；颊叩慕】凳强梢酝ㄟ^在家或者其他場(chǎng)所堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉維持的。

4鍛煉頻率及其強(qiáng)度

目前就COPD患者鍛煉頻率與強(qiáng)度沒有標(biāo)準(zhǔn)定義，由于不同患者在進(jìn)行鍛煉運(yùn)動(dòng)時(shí)患病癥狀程度不同。就美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）與美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）所公布，年紀(jì)較大患者每周應(yīng)當(dāng)有不少于150min中度訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)。對(duì)于一部分COPD患者而言，要做到這樣比較困難?；颊呃硐胫兄委熷憻捑褪羌炔荒苡胸?fù)擔(dān)又可以達(dá)到鍛煉效果。在鍛煉運(yùn)動(dòng)開始患者還能繼續(xù)，沒有不適宜感，然后慢慢加大鍛煉的時(shí)間與鍛煉強(qiáng)度。黃秀琴等人[7]報(bào)道稱，不少于3次/w，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10~45min/次，強(qiáng)度在60%~80%最佳。如果患者由于病情因素而無法持續(xù)完成高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，就可以進(jìn)行間斷性的訓(xùn)練，但要求間斷練習(xí)與持續(xù)練習(xí)總量保持不變，才能達(dá)到所需強(qiáng)度。對(duì)大多數(shù)患者而言，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)于COPD患者更具有實(shí)際意義，更可以長期鍛煉。

5效果評(píng)估

5.1呼吸困難目前最常見患者進(jìn)行自我評(píng)估是否引起呼吸困難的量表是呼吸困難分級(jí)評(píng)分（Medical Research Councildyspned Scale）相比于FEV1分級(jí)而言更好能進(jìn)行預(yù)測(cè)患者生存率。對(duì)于干預(yù)之后的呼吸困難的微小變化則不是監(jiān)控的很好。據(jù)臨床顯示，呼吸困難等級(jí)分為基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)（BDI），短暫呼吸困難指數(shù)（TDL）和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷（CRQ）中呼吸困難。而在鍛煉中，選用離散間隔固定時(shí)間報(bào)告進(jìn)行困難的測(cè)量。

5.2健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估健康相關(guān)生活質(zhì)量（HQOL）量表有簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）等用于臨床評(píng)價(jià)。這些表缺點(diǎn)是條目繁多，填寫麻煩，統(tǒng)計(jì)起來較為復(fù)雜。目前，CAT問卷是臨床康復(fù)測(cè)量最重要工具。問卷一共包括8個(gè)問題，包括活動(dòng)能力等方面，是患者對(duì)自己測(cè)試工具?？梢猿掷m(xù)客觀評(píng)估患者癥狀變化，也可以快速反應(yīng)病情改善與惡化。

5.3綜合評(píng)估COPD經(jīng)常伴有嚴(yán)重肺外癥狀表現(xiàn)，是一個(gè)系統(tǒng)性的疾病。多方面的綜合評(píng)估比單方面的某一方面表現(xiàn)更加全面突出疾病的變化情況[8]①COPD病情程度與病情表現(xiàn)指標(biāo)（BODE），包括有體質(zhì)指數(shù)、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力。BODE相比于FEV1而言可以更好判斷患者1年之中疾病加重率與死亡率。但是不適于COPD急性重期評(píng)估；②與BODE功能相似，多維度指數(shù)(ADO)能夠評(píng)估以及判斷COPD患者的干預(yù)之后效果；③多維指度指標(biāo)（DOSE）指數(shù)可以比較好判斷病情的發(fā)展。包括呼吸困難和急性加重頻率等。

6影響因素

在實(shí)際生活中，COPD患者往往由于病情本身原因，還與社會(huì)、生理及家庭多方面原因有關(guān)，不能較好的完成鍛煉運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[9-10]。所以要想制定一個(gè)較好運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)該把其因素考慮在內(nèi)。比如時(shí)間方面安排、場(chǎng)所安排不理想都會(huì)影響患者參加鍛煉計(jì)劃。時(shí)間要與患者平時(shí)作息時(shí)間符合。場(chǎng)所方面，不能交通不方便。孫艷芳等[11]對(duì)COPD的康復(fù)方案中研究認(rèn)為，患者不能對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉有不正確認(rèn)知與理解，應(yīng)該對(duì)其要有積極的態(tài)度對(duì)待鍛煉運(yùn)動(dòng)。鍛煉強(qiáng)度，鍛煉內(nèi)容以及患者鍛煉的同伴是否積極互動(dòng)，組織活動(dòng)專業(yè)程度都會(huì)在不同程度上影響到患者是否能持續(xù)鍛煉運(yùn)動(dòng)。

7小結(jié)

根據(jù)目前研究表明，COPD患者康復(fù)方案即肺康復(fù)方案已經(jīng)在臨床上開展相關(guān)研究，而且取得了可觀成績，引起了患者以及醫(yī)護(hù)人員的深切關(guān)注。盡管目前其沒有完全運(yùn)用到治療中，但是對(duì)于COPD患者康復(fù)是值得進(jìn)行研究使用的。結(jié)合多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用，實(shí)施合理康復(fù)鍛煉計(jì)劃，將在很大程度上減少COPD患病率及死亡率。造福COPD患者及其家庭。對(duì)社會(huì)亦有積極貢獻(xiàn)。但我國內(nèi)地關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的研究重點(diǎn)主要為治療加重期及急性發(fā)作時(shí)患者心肺功能衰竭上，對(duì)患者的肺功能康復(fù)階段的工作重視度不高，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及基層醫(yī)院實(shí)施綜合性肺康復(fù)方案沒有顯著實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[12]。護(hù)理工作中應(yīng)用BODE評(píng)分及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚在研究中，以上問題有待進(jìn)一步研究及解決。

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編輯/哈濤