鳥分枝桿菌肺病誤診為肺結核1例并文獻復習

王興勇 王靜 黃波 陳玲

563003遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學科呼吸二病區(qū)，貴州 遵義

鳥分枝桿菌病是由鳥-胞內分枝桿菌復合體(MAC)感染引起的人獸共患性傳染病。鳥分枝桿菌為非結核分枝桿菌，廣泛存在于自然界，20世紀50年代初才確定其致病性，目前已發(fā)現(xiàn)的非結核分枝桿菌有150 余種，其中37 種已有病例報告。鳥分枝桿菌主要傳播方式為吸入含菌氣溶膠致病，常累及肺部、皮膚、淋巴結，其中最常見的是非結核分枝桿菌肺病，由于其臨床表現(xiàn)、胸部影像學表現(xiàn)酷似結核病，且痰中可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，經常被誤診為肺結核。為提高該病診療水平，通過本文報告的鳥分枝桿菌肺病誤診為肺結核1例，結合文獻復習，以加強對非結核分枝桿菌肺病認識，防止誤診誤治。

臨床資料

患者，男，71 歲，退伍軍人，因“間斷咳嗽、咳痰10 余年”入院。10 余年前出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸片檢查診斷“肺結核”，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療1年后癥狀緩解自行停藥；6年前咳嗽、咳痰再發(fā)，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療半年自行停藥；入院前1 d于當?shù)蒯t(yī)院查痰涂片抗酸染色(+++)，考慮耐藥結核病可能，轉診于我院治療。查體：T 36.4℃，P 80 次/min，R 20次/min，BP 118/71 mmHg，慢性病容，意識清楚，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未捫及腫大，氣管居中，心肺腹無異常，雙下肢無水腫。輔查：胸部CT 示雙肺結核，左肺多發(fā)空洞形成可能。2次痰涂片找抗酸桿菌(++)，2次痰涂片找抗酸桿菌陽性標本同時作結核分枝桿菌核酸檢測均陰性；因臨床表現(xiàn)與實驗室檢查不一致，故將痰標本外送北京海思特臨床檢驗所，痰標本作常見致病性分枝桿菌DNA 提取、PCR、反向斑點雜交檢測，檢測結果顯示為鳥分枝桿菌感染。

誤診原因分析

老年患者，屬于結核易感及高危人群；有長期咳嗽、咳痰等結核癥狀；胸部影像學提示多發(fā)空洞型病變，上肺為主，為肺結核常見影像學特征；多次痰涂片找抗酸桿菌陽性。

討 論

近年來，由于受我國人口老年化影響，以及細菌學及生物學檢測技術的發(fā)展，提高了對非結核分枝桿菌感染的檢出率。在大多數(shù)國家和地區(qū)鳥分枝桿菌肺病為最多見致病性非結核分枝桿菌肺病[1]，有關鳥分枝桿菌肺病的肺部影像學研究比較早，對該病的臨床特點及影像學表現(xiàn)的認識也相對全面，空洞型病變是比較早期被認識的鳥分枝桿菌肺病感染類型，指主要病變位于肺上葉，又被稱為“上葉空洞型”[2]，其胸部影像學表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結核不易鑒別。2012年我國發(fā)布《非結核分枝桿菌病診斷和治療專家共識》以及2017年英國胸科協(xié)會發(fā)布的《非結核分枝桿菌病-PD管理指南》提出了非結核分枝桿菌肺部診斷標準[3-4]：①痰非結核分枝桿菌培養(yǎng)2 次均為同一致病菌。②支氣管肺泡灌洗液中非結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次，陽性度為(++)以上。③支氣管肺泡灌洗液中非結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1 次，抗酸桿菌涂片陽性度為(++)以上。④經支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎性反應或抗酸染色陽性)，且非結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎性反應或抗酸染色陽性)，且痰標本和(或)支氣管肺泡灌洗液中非結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性≥1次。因非結核分枝桿菌培養(yǎng)時間長，本例患者通過對痰標本進行非結核分枝桿菌DNA 提取、PCR、反向斑點雜交檢測，結果顯示為鳥分枝桿菌感染而確診，該方法是目前較為可靠的分子層面非結核分枝桿菌鑒定技術。

非結核分枝桿菌有復雜的細胞壁結構，導致細菌對多種抗菌藥物均難以發(fā)揮抗菌或殺菌作用，因此在治療非結核分枝桿菌肺病前建議行菌種鑒定及藥敏試驗，不僅可提高治愈率，而且還能協(xié)助鑒別診斷。該例為鳥分枝桿菌肺病，致病菌屬于緩慢生長菌，治療上推薦方案為利福平+克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇聯(lián)合治療，為盡量減少耐藥性產生，加用左氧氟沙星聯(lián)合治療，療程至少持續(xù)至痰培養(yǎng)轉陰后12個月。

綜上所述，隨著近年來國內非結核分枝桿菌肺部患病率逐漸增加，非結核分枝桿菌檢出率也在提高，但目前臨床上針對非結核分枝桿菌肺部的診斷主要依賴于傳統(tǒng)的細菌學培養(yǎng)方法，由于傳統(tǒng)方法受實驗室環(huán)境、實驗室人員技術水平及培養(yǎng)時間較長等因素影響，導致臨床上對非結核分枝桿菌肺病診斷不能及時準確，常延誤治療時間，目前分子生物學檢測非結核分枝桿菌的方法多已進入臨床應用型快速診斷階段，能夠從分子層面上對非結核分枝桿菌進行種類和分布情況進行快速準確地分析，各類文獻已較為準確地歸納總結了國內外常見的非結核分枝桿菌的病理學類型以及生物學類型，并較為準確地判斷出了它們的藥敏學藥物選擇、標本培育方法、實驗結果標準等研究方向，是目前最為準確的、最適用于臨床-實驗室診斷非結核分枝桿菌的方法，能提高臨床快速診斷率，值得臨床推廣。