豬尾巴導(dǎo)管置管引流胸腔積液在危重患者中的應(yīng)用

李 舉 張尊勝 賀 琳 胡珍珠徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221002

豬尾巴導(dǎo)管置管引流胸腔積液在危重患者中的應(yīng)用

李 舉 張尊勝 賀 琳 胡珍珠
徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221002

目的 探討豬尾巴導(dǎo)管引流胸腔積液在ICU危重患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年9月～ 2106年5月在我院ICU使用豬尾巴管進(jìn)行胸腔積液引流的及使用深靜脈導(dǎo)管引流的患者各30例。對(duì)比兩組患者引流時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間。 結(jié)果 與深靜脈導(dǎo)管相比，豬尾巴導(dǎo)管可以顯著縮短引流時(shí)間（P＜0.05）及在ICU的停留時(shí)間（P＜0.05），同時(shí)也能明顯降低住院日數(shù)（P＜0.05）。 結(jié)論 豬尾巴管持續(xù)引流胸腔積液是ICU內(nèi)危重患者胸腔積液引流非?？煽俊踩?、有效的方法。

豬尾巴導(dǎo)管；危重患者；胸腔積液；胸腔引流

ICU內(nèi)危重患者常因各種原因?qū)е滦厍环e液的出現(xiàn)，隨著積液量增多會(huì)出現(xiàn)肺擴(kuò)展受限、心功能不全、脫機(jī)困難、感染不易控制、心衰不易糾正等嚴(yán)重后果，如果未得到及時(shí)處理，還可能遺留胸膜肥厚、粘連等癥狀。因此胸腔積液的處理越來(lái)越受到人們的重視[1]。常規(guī)的胸腔積液處理方法是采用反復(fù)多次空針抽取或胸腔閉式引流術(shù)，這些兩種處理方法不僅工作量大，而且對(duì)患者損傷較大，同時(shí)增加了感染的機(jī)會(huì)[2]。為了克服上述方法的不足之處，近年來(lái)出現(xiàn)了一種新的可以微創(chuàng)的胸腔引流的方法-深靜脈導(dǎo)管置管引流法和豬尾巴管置管胸腔引流法。

豬尾管是在深靜脈導(dǎo)管的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的，由于其支架和內(nèi)引流作用，能解除水腫不與外界直接相通，因此可避免引起出血、感染；因無(wú)外引流管的限制和不適感，患者可早期下床活動(dòng)，有利術(shù)后康復(fù)。與普通深靜脈導(dǎo)管相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究比較豬尾巴導(dǎo)管引流術(shù)與傳統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管引流術(shù)在治療胸腔積液中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

以2013年9月～2016年5月在我院ICU住院治療合并胸腔積液并符合入組條件的患者為研究對(duì)象。入組患者共計(jì)60例，年齡45～79歲，平均64.6歲，其中男35例，女25例。主要癥狀為不同程度的呼吸急促、胸悶等。所有患者均經(jīng)X線胸片、B超及床邊診斷性胸腔穿刺術(shù)確診，所有患者在入院時(shí)均進(jìn)行APACHE-II評(píng)分。根據(jù)引流方式不同將患者分為觀察組（豬尾巴導(dǎo)管引流組，30例）和中心靜脈導(dǎo)管引流組（對(duì)照組，30例）。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)討論并評(píng)估批準(zhǔn)，簽署均知情同意書(shū)。觀察組中男18例，女12例，平均年齡（63.5±10.6）歲，對(duì)照組中男17例，女13例，平均年齡（64.8±10.4）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2材料與方法

1.2.1材料 豬尾巴導(dǎo)管（8Fr-30cm）由廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司提供，中心靜脈導(dǎo)管（16 Ga型20cm單腔8FR）購(gòu)自珠海尼亞醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司。

1.2.2引流方法 穿刺前先向患者家屬說(shuō)明引流的方法和目的，神志清醒的患者要爭(zhēng)取患者的合作，減少患者操作過(guò)程的恐懼心理。床頭抬高45°，穿刺側(cè)墊高2cm使患側(cè)充分暴露。穿刺前均在B超下定位并做好標(biāo)記。一般選擇在第7～10肋間的腋前線至腋后線作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾，使用2.0%利多卡因5～10mL局部麻醉。持穿刺針在B超定位點(diǎn)沿肋骨上緣緩慢負(fù)壓進(jìn)針。當(dāng)阻力突然消失時(shí)注射器內(nèi)見(jiàn)有液體吸出后隨即停止進(jìn)針，插入引導(dǎo)鋼絲，并固定導(dǎo)絲拔出套管針使用擴(kuò)張器擴(kuò)張胸壁入口后退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入豬尾巴管或者深靜脈導(dǎo)管，一般置入胸膜腔內(nèi)約8～15cm，抽出導(dǎo)絲，抽吸通暢后關(guān)閉卡式開(kāi)關(guān)，導(dǎo)管末端接肝素帽待用。鎖樂(lè)扣固定導(dǎo)管于皮膚。消毒穿刺點(diǎn)，使用無(wú)菌輔料覆蓋。連接引流管及抗返流袋開(kāi)始引流胸腔積液，根據(jù)患者的情況控制引流速度及引流量。危重病人放液速度快對(duì)生命體征影響大。一般情況下初始放液速度不宜過(guò)快，第1天放液總量不超過(guò)800mL，此后每日均不超過(guò)1000mL。記錄患者引流后患者的心率、自主呼吸、血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)等指標(biāo)。當(dāng)每日引流量＜50mL，經(jīng)B超探查胸腔積液量很少或無(wú)積液后即可拔管。

1.2.3研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件作為研究對(duì)象：（1）超聲、X線或CT提示大量或中等量胸腔積液；（2）血常規(guī)肝腎功能正常且無(wú)出血傾向；（3）排除惡性腫瘤引起的胸腔積液。

1.3療效判定

參照WHO胸腔積液療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失并持續(xù)緩解≥1個(gè)月；部分緩解（PR）：胸腔積液減少≥50%持續(xù)緩解≥1個(gè)月；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少＜50%或增加≤25%；進(jìn)展（PD）：積液增加＞25%或死亡；CR+PR為客觀有效（ORR）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有資料錄入SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較

觀察組豬尾巴導(dǎo)管引流組痊愈26例，有效29例，無(wú)效1例，有效率為96.7%；對(duì)照組中心靜脈導(dǎo)管組愈23例，有效24例，無(wú)效6例，有效率為80.0%。χ2檢驗(yàn)顯示兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.04，P＜0.05）。所有置管均一次穿刺成功，穿刺成功率100%，無(wú)血?dú)庑兀厍桓腥镜炔l(fā)癥。

2.2兩組APACHE-II評(píng)分、引流時(shí)間等比較

如表1所示，兩組APACHE-II評(píng)分無(wú)明顯差異，因此兩組之間有可比性。觀察組較對(duì)照組的ICU停留時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），引流時(shí)間也明顯縮短（P＜0.05），同時(shí)住院日明顯減少（P＜0.05）。

表1　兩組APACHE-II評(píng)分、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較

表1　兩組APACHE-II評(píng)分、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較

組別　n　APACHE-IIICU停留時(shí)間（d）住院日（d）對(duì)照組　30　18.6±3.8　9.2±5.4　6.1±5.1　19.9±4.7觀察組　30　18.4±3.6　7.4±4.8　4.7±5.0　15.5±4.2 t -0.248　6.228　1.064　2.665 P 0.805　0.015　0.040　0.001引流時(shí)間（d）

3　討論

胸腔積液是臨床上的常見(jiàn)體征，全身各系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生，在ICU中常見(jiàn)的病因包括心力衰竭、胸膜炎癥、胸膜腫瘤、急重癥胰腺炎、重癥肺炎、低蛋白血癥、腎病綜合癥、肝硬化等。按照胸腔積液的特點(diǎn)分類(lèi)，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸[3]。危重患者合并中量以上胸腔積液使肺順應(yīng)性改變，氣道阻力不均勻，造成肺通氣分布不均勻，同時(shí)胸腔積液壓迫或擠壓肺組織造成肺段或肺葉不張，使肺泡通氣/血流比例失調(diào)，有效通氣減少，彌散障礙等。胸腔積液使肺水腫增加，肺循環(huán)負(fù)荷加重，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，心輸出量降低。因此中量以上的胸腔積液需要及時(shí)處理。胸腔積液引流后肺組織受壓解除，通氣，降低肺毛細(xì)血管嵌頓壓，減少了肺動(dòng)-靜脈分流。提高了氧輸送、增加功能殘氣量，從而改善氧合功能。同時(shí)肺循環(huán)阻力下降，心臟負(fù)荷下降，心輸出量增加，心率減慢，使循環(huán)功能得到改善。

傳統(tǒng)的胸腔積液引流方法包括穿刺抽液術(shù)和胸腔切開(kāi)閉式術(shù)。前者需要反復(fù)多次操作，患者需要擺出胸腔穿刺所需的體位，因此容易造成患者的不適，胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，多次穿刺易導(dǎo)致肺損傷及感染。ICU的患者病情危重，大多存在意識(shí)障礙，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以擺出穿刺所需要的體位，不宜反復(fù)穿刺。后者需要切開(kāi)皮膚2～4cm并分離肋間肌，創(chuàng)傷大，愈合慢，感染及氣胸發(fā)生幾率高，因此給患者帶來(lái)巨大的痛苦[4]。采用中心靜脈導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)引流術(shù)可以明顯減輕患者痛苦，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。

人們對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行改進(jìn)，使其前端卷曲呈豬尾巴狀，故名豬尾巴導(dǎo)管。導(dǎo)管尖端卷曲可有效的避免引流管開(kāi)口端吸附在胸膜或肺組織上。并能防止導(dǎo)管脫落，而且與中心靜脈導(dǎo)管相比能有效減少組織黏附，且引流側(cè)孔位于尖端卷曲內(nèi)側(cè)，避免堵塞，所以是中心靜脈導(dǎo)管理想的替代物[7]。豬尾巴導(dǎo)管具有廣泛的臨床用途，可用于氣胸排氣[8-9]、胸腔積液抽液[7，10-11]、肺癌胸膜腔內(nèi)化療[12]、膽汁引流[13]、聯(lián)合尿激酶治療包裹性膿胸[14]等，尤其在超聲或者CT引導(dǎo)下穿刺，可大大提高穿刺的成功率降低穿刺的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究顯示，豬尾巴導(dǎo)管可以較深靜脈導(dǎo)管顯著縮短引流時(shí)間，減少患者在ICU的停留時(shí)間，也能明顯降低住院日數(shù)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，豬尾巴管進(jìn)行胸腔閉式引流方法簡(jiǎn)單易行，穿刺成功率100%，引流充分，氧合指數(shù)明顯改善。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，豬尾巴導(dǎo)管的引流速度可調(diào)節(jié)，因此不易造成縱膈過(guò)度擺動(dòng)，可防止發(fā)生復(fù)張性肺水腫的發(fā)生[5]。胸腔積液引流徹底，使臟壁層胸膜密切接觸，減少胸腔積液再發(fā)生。另外，拔管后無(wú)需縫合，不易形成竇道、感染[6，12，16]，因此與深靜脈導(dǎo)管相比，豬尾巴導(dǎo)管具有明顯優(yōu)勢(shì)。新近有學(xué)者發(fā)明了表面涂有抗菌材料豬尾巴導(dǎo)管，并將之用于膿胸的動(dòng)物模型中，結(jié)果顯示了較好的局部抗菌作用[17]。通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為豬尾巴導(dǎo)管引流治療胸腔積液療效確切，操作簡(jiǎn)易，與中心靜脈導(dǎo)管引流相比能有效減少患者住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of pigtail catheter in drainage pleural effusion for the critical patients

LI Ju ZHANG Zunsheng HE Lin HU Zhenzhu
Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002,China

Objective To explore the clinical value of pigtail catheter in drainage pleural effusion for the critical patients in ICU. Methods 30 patients underwent drainage of pleural effusion with the pigtail catheter and 30 patients with central venous catheter from September 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed and divided into central venous catheter group and the pigtail catheter group. Drainage last time, ICU stay time and the length of hospital stay between the two groups were compared. Results Compared with the central venous catheter group, the pigtail catheter can significantly shorten the drainage time (P＜0.05),ICU stay time (P＜0.05) and the length of hospital stay (P＜0.05). Conclusion Using the pigtail catheter is more effective and safer way for the critical patients.

Pigtail catheter;Critical patients;Pleural effusion;Pleural drainage

R561.3

B

2095-0616（2016）17-215-03

（2016-05-26）