保乳術(shù)與改良根治術(shù)對育齡期乳腺癌患者復(fù)發(fā)及生存情況的影響

[摘要] 目的 研究保乳術(shù)與改良根治術(shù)對育齡期乳腺癌患者復(fù)發(fā)及生存情況的影響。 方法 收集我院76例育齡期乳腺癌患者的臨床資料，按照患者的臨床手術(shù)方式分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組患者選擇臨床保乳手術(shù)進行治療，而對照組患者則采用改良根治術(shù)進行治療，使用統(tǒng)計學(xué)方法比較分析兩組患者的復(fù)發(fā)情況和遠(yuǎn)期的生存情況。 結(jié)果 觀察組患者的臨床并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），但患者的2年內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量明顯高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 育齡期乳腺癌患者在臨床治療時，相較于改良根治術(shù)，保乳手術(shù)可以有效地提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，臨床可以優(yōu)先采用保乳手術(shù)進行治療。

[關(guān)鍵詞] 保乳手術(shù)；改良根治術(shù)；育齡期；乳腺癌；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0141-04

Impact of breast-conserving surgery and modified radical surgery on recurrence and survival of patients in childbearing period with breast cancer

HU Yanjun1 QIU Fuming2

1.Department of Brest Surgery， the Cancer Hospital in Zhejiang Province， Hangzhou 310022， China； 2.Department of Oncology， the Second Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To study the impact of breast-conserving surgery and modified radical surgery on the recurrence and survival of patients in childbearing period with breast cancer. Methods Clinical data of 76 patients in childbearing period with breast cancer of our hospital were collected and the patients were divided into the observation group and the control group according to the clinical surgical method， with 38 patients in each group. The observation group was given clinical breast-conserving surgery and the control group was given modified radical surgery. The statistical methods were used to analyze and compare the recurrence situation and survival situation of the two groups. Results The incidence of clinical complications of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）， but the 2-year recurrence and metastasis rates were not statistically different between the two groups （P>0.05）. The long-term survival quality of the observation group was significantly higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of patients in childbearing period with breast cancer， breast-conserving surgery can effectively improve the patients’ long-term survival quality compare with modified radical surgery， thus is a preferable clinical choice.

[Key words] Breast-conserving surgery； Modified radical surgery； Childbearing period； Breast cancer； Survival quality

保乳手術(shù)和改良根治術(shù)都是乳腺癌治療期間的常用手術(shù)方式，對患者的臨床治療效果都較為理想，但在治療之后，對患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況的對比研究較少，同時，在患者的遠(yuǎn)期生存過程中，改良根治術(shù)容易出現(xiàn)的乳房缺失可能會對患者的生活造成一定影響，包括生存質(zhì)量的幾個主要方面[1]。本次研究主要針對保乳手術(shù)和改良根治術(shù)在治療育齡期乳腺癌患者的影響研究，以期為臨床較為年輕患者的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究選取我院2007年1月～2009年8月間收治的76例育齡期乳腺癌患者的臨床資料，患者的年齡在23～39歲之間，平均（32.8±4.3）歲?；颊呔ㄟ^臨床全面檢查，確定檢查結(jié)果符合臨床對乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。保乳術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤最大直徑≤4 cm且距乳頭≥3 cm，術(shù)前腋窩淋巴結(jié)均未發(fā)生轉(zhuǎn)移；腫瘤單發(fā)或局限于同一象限，臨床分期屬于Ⅰ或Ⅱ期。按照臨床核乳腺癌的分期，其中Ⅰ期患者42例，Ⅱ期患者34例；按照病理檢查結(jié)果，其中導(dǎo)管癌患者48例，小葉癌患者28例；按照患者的手術(shù)方式差異分為觀察組和對照組，觀察組38例，年齡在23～39歲之間，平均（32.7±4.4）歲，Ⅰ期患者21例，Ⅱ期患者17例，導(dǎo)管癌24例，小葉癌14例；對照組38例，年齡在23～39歲之間，平均（32.8±4.5）歲，Ⅰ期患者21例，Ⅱ期患者17例，導(dǎo)管癌24例，小葉癌14例。兩組患者的年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

臨床治療中觀察組患者采用保乳手術(shù)治療，對患者進行全面檢查后，確定患者可以采用保乳手術(shù)，符合保乳手術(shù)的適應(yīng)證，切除患者腫瘤病灶區(qū)域及腫瘤周圍1～2 cm的正常腺體，同時根據(jù)患者檢查結(jié)果，切除乳腺葉，并進行腋窩淋巴結(jié)清理。原發(fā)灶的切除方式有腫塊擴大切除術(shù)、乳房1/4切除術(shù)（象限切除術(shù)）、圓形切除術(shù)等，目前采用較多的是腫塊擴大切除術(shù)。關(guān)于腫塊的切除范圍，乳腺癌向周圍各個方向浸潤的距離一般不超過2 cm，而向乳頭方向浸潤的距離最多可超過3 cm。因此，判斷切緣有無癌殘留至關(guān)重要。一般要求切除腫瘤周圍1～2 cm的正常組織，術(shù)中盡量避免使用電刀以免影響對切緣的判斷。所切除的標(biāo)本其上、下、左、右與基底的切緣均要進行標(biāo)記，并進行快速冰凍病理檢查。如切緣陽性，可以再次切除，至陰性為止。若持續(xù)陽性應(yīng)放棄保乳手術(shù)。

對照組使用改良根治術(shù)，根據(jù)患者的實際情況選擇切除范圍，操作標(biāo)準(zhǔn)按照臨床操作規(guī)范進行。完成手術(shù)后對兩組患者的治療效果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3觀察指標(biāo)

本次研究主要針對兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及患者遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量進行觀察分析，在研究中記錄患者手術(shù)完成后的并發(fā)癥出現(xiàn)機率，同時記錄患者在1年、2年的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，為統(tǒng)計學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。在生存質(zhì)量的比較中，研究采用乳腺癌特意量表BR23[3]和 EORTC對癌癥患者的核心量表QLQ-C30[4]進行評價測量，使用回訪的方法統(tǒng)計患者術(shù)后5年的生存質(zhì)量指標(biāo)，量表主要包括患者的社會功能、情緒功能、角色功能及軀體功能4個方面，每項25分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高患者的生存質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的1年、2年復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率及并發(fā)癥比較

兩組在治療期間的并發(fā)癥比較中，觀察組明顯少于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組2例出現(xiàn)皮下積液，而對照組4例出現(xiàn)皮下積液，1例皮瓣壞死。兩組患者的1年、2年復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的1年、2年復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率及并發(fā)癥比較

2.2兩組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

術(shù)后5年觀察組在社會功能、情緒功能、角色功能及軀體功能的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較（x±s，分）

3討論

近年來全球乳腺癌發(fā)病率呈直線上升趨勢，每年新增乳腺癌患者高達(dá)120萬，死亡人數(shù)更高達(dá)50萬，即每1分鐘就有1人死于乳腺癌[2]。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是環(huán)境和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果。在諸多環(huán)境因素中，膳食所占的比重較高，膳食成分能夠誘導(dǎo)腫瘤易感基因的表達(dá)，促進癌癥的發(fā)生和發(fā)展[3，4]。在癌癥的發(fā)生和發(fā)展中，膳食成分既具有抑制效應(yīng)，又具有促進效應(yīng)。因此，研究膳食、營養(yǎng)與腫瘤的關(guān)系對探討腫瘤的病因、制訂腫瘤防治措施具有極其重要的意義[5]。腫瘤這類疾病對應(yīng)著一群直接相關(guān)基因，目前還非常缺乏有效地認(rèn)識多個基因間互相作用及基因與營養(yǎng)代謝之間關(guān)系的方法，短期內(nèi)也很難弄清楚它們在復(fù)雜的細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)中的作用方式[6-8]。隨著人類基因組測序工作的完成以及相應(yīng)的基因組學(xué)乃至系統(tǒng)生物學(xué)研究手段的建立，產(chǎn)生了大量功能基因研究數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上建立一批較為可行的計算或分析方法，用以處理多基因之間及其與營養(yǎng)代謝間的復(fù)雜關(guān)系[9，10]。最近，研究人員發(fā)表一些運用基因網(wǎng)絡(luò)方法研究多基因間復(fù)雜關(guān)系的方法，對研究多基因關(guān)系起到很大的促進作用。本研究應(yīng)用局部基因網(wǎng)絡(luò)模式方法對乳腺癌致病基因進行研究，為研究復(fù)雜疾病提供一個新的思路，嘗試應(yīng)用一種新的方法來研究疾病的致病機制，為探討這類疾病的病因、制訂防治措施、提供營養(yǎng)學(xué)建議做了一定的嘗試，進而試圖為開展個體化營養(yǎng)提供依據(jù)。放療是保乳治療的重要組成部分，長期以來乳腺癌多中心或多病灶起源理論是全乳照射作為保乳術(shù)后乳腺照射主導(dǎo)模式的依據(jù)[11]。大量研究證明，無論術(shù)后放療與否，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及其附近[12]。保乳術(shù)后乳腺內(nèi)的這一復(fù)發(fā)模式為部分乳腺照射的開展奠定基礎(chǔ)。與全乳照射相比，部分乳腺照射的優(yōu)勢在于：①將放療療程縮短；②解決了保乳術(shù)后放化療順序的矛盾[13]；③具有減少乳腺纖維化等晚期放療副反應(yīng)的潛在優(yōu)勢；④治療后乳腺內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)者再次選擇保乳治療的可行性更大。目前對病例選擇標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，但選擇低復(fù)發(fā)風(fēng)險是大家的共識[14]。

乳腺癌的規(guī)范化治療是綜合治療。外科、內(nèi)科（化療）、放療科、病理科、影像診斷科的醫(yī)生在治療過程中，均應(yīng)參與總體治療計劃的設(shè)計和保持各種療法之間的配合，強化整體治療觀察。外科手術(shù)在乳腺癌的診斷、分期和綜合治療中發(fā)揮著重要作用[15]。隨著對乳腺癌生物學(xué)行為研究的不斷深入，乳腺癌手術(shù)的切除范圍越來越小，目前對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下主張采用保留乳房的手術(shù)。在歐美國家，保乳手術(shù)已占全部乳腺癌手術(shù)的50%以上。對不適合保乳需切除乳房的患者還可進行乳房重建。另外一種新技術(shù)——前哨淋巴結(jié)活檢，可以了解有沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可避免行腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而對不同患者采取有針對性的個體化治療，更加人性化。

育齡期患者正處于生理活動較多的階段，同時，由于患者的年齡往往都較為年輕，對身體的各個方面關(guān)注度也都較高，發(fā)生乳腺癌病癥后，必然會對患者的心理造成巨大的打擊。如果患者在治療的時候采用改良根治術(shù)等可能需要切除乳房的方式，就會喪失對于女性非常重要的性征器官，無論對患者的體型還是心理都會產(chǎn)生巨大的影響[16-18]。早期乳腺癌的手術(shù)治療多為全乳切除治療，主要是為了避免患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，為了降低復(fù)發(fā)機率而使用乳房切除手術(shù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和保乳手術(shù)的不斷進步和完善，目前在臨床乳腺癌患者的治療中，已經(jīng)有越來越多的患者選擇使用保乳手術(shù)進行治療，以達(dá)到保留女性乳房的目的[19]。與此同時，很多文獻(xiàn)資料也都對保乳手術(shù)進行了研究和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌的治療期間，采用保乳手術(shù)同樣可以達(dá)到較高的治療效果，甚至在患者治療期間的并發(fā)癥比較中，保乳手術(shù)的并發(fā)癥出現(xiàn)機率也很低，且保乳手術(shù)的手術(shù)治療時間較短，由于切除部分較少，對患者的預(yù)后恢復(fù)等方面也有較大的優(yōu)勢[20]。然而保乳手術(shù)也不是盲目適應(yīng)于所有患者，需要嚴(yán)格地做好患者的臨床檢查，確定患者符合保乳手術(shù)的臨床手術(shù)指征，包括患者無皮膚及胸壁受累、單發(fā)腫瘤最大直徑≤4 cm、且腫瘤遠(yuǎn)離乳頭3 cm以上、患者無腋窩淋巴結(jié)腫大、腫瘤核分級為Ⅰ～Ⅱ級、無家族乳腺癌病史等，在以上情況下，臨床才可以在患者的意愿下進行保乳手術(shù)治療。

經(jīng)過本文研究，保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療后相比較，不同的手術(shù)方式下患者的臨床復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移機率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），同時，如表1所示，保乳手術(shù)治療的觀察組患者的并發(fā)癥少于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的比較中，觀察組患者的各項指標(biāo)都明顯高于對照組（P均<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明保乳手術(shù)對患者的并發(fā)癥影響較小，且在患者的生存情況影響中具有極大的提升作用，提高了患者的生存、生活質(zhì)量。

綜上所述，育齡期乳腺癌患者在臨床治療中，如果進行全面的檢查后符合保乳手術(shù)的治療條件，那么臨床就可以優(yōu)先采用保乳手術(shù)進行治療，降低患者的臨床并發(fā)癥發(fā)生機率，同時有效地增加患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，意義重大[15]。最后，臨床醫(yī)學(xué)還需要進一步對保乳手術(shù)治療進行研究，為更大范圍的人群可接受保乳手術(shù)提供理論和實際依據(jù)，讓更多的育齡期乳腺癌患者都可以選擇更加理想的手術(shù)方式，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-11-03）