Botox 微滴注射法提升下面部及緊致頸部皮膚的臨床效果觀察

劉斌 顧逸淳 毛路 陳艾東

隨著年齡增長，面部皮膚整體出現(xiàn)老化，表現(xiàn)為局部皮膚松弛、下垂，其中下面部主要表現(xiàn)在下頜緣輪廓線模糊、線條不流暢、法令紋及木偶紋加重，頸部老化表現(xiàn)在頸部皮膚松弛，頸紋加深、出現(xiàn)縱向條索帶，頸頦角變鈍，雙下巴明顯。另外，注射瘦臉及下頜角截骨術(shù)后亦可導(dǎo)致下面部皮膚松垂，下頜緣線條不清晰。我們采用Botox 微滴注射法[1]進(jìn)行下頜緣及頸部皮膚松垂的治療，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018 年6 月至2019 年12 月，應(yīng)用Botox 微滴注射法治療下面部及頸部皮膚松弛患者115 例，其中111 為女性，4 例為男性；年齡20～65 歲，平均（42.3±2.2）歲。其中，輕度松弛36 例，中度松弛79例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)A 型肉毒毒素過敏者；②妊娠、半年內(nèi)備孕者及哺乳期求美者；③有精神類疾病患者；④瘢痕體質(zhì)者；⑤注射區(qū)域皮膚有炎癥者；⑥凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)出注射范圍

根據(jù)頸闊肌的位置標(biāo)記出注射范圍（圖1），即從耳垂至口角連線為注射最上緣線，從耳垂向下沿胸鎖乳突肌前緣向下直至鎖骨上緣為外側(cè)緣線，避開兩側(cè)降口角肌外側(cè)1 cm 以內(nèi)的頦部區(qū)域，向下覆蓋整個(gè)頸部前面。

圖1 虛線所標(biāo)記的為下頜緣及頸部A 型肉毒毒素注射范圍Fig.1 The dotted line indicated the injection range of botulinum toxin A at the mandibular margin and neck

1.2.2 配制A 型肉毒毒素

從以2.5 mL 生理鹽水稀釋的100 單位Botox瓶中抽出1.5 mL（內(nèi)含60 單位A 型肉毒毒素），然后用0.5%利多卡因1.5 mL 將之稀釋成3 mL，即每1 mL 溶液中含有20 單位的A 型肉毒毒素。

1.2.3 注射方法

用1 mL 注射器（30 G 銳針）在劃線區(qū)域進(jìn)行皮內(nèi)或皮下淺層注射，每點(diǎn)間隔1 cm，每毫升可注射100 個(gè)點(diǎn)，即每個(gè)注射點(diǎn)含有約0.2 單位的A 型肉毒毒素，注射完畢可見明顯皮丘（圖2），說明注射層次正確；如果皮丘不明顯，可能是注射層次過深。注射時(shí)，可用另一只手輔助將皮膚撐開，使之保持一定張力，以確保注射層次正確。A 型肉毒毒素使用總劑量根據(jù)患者下頜及頸部面積大小不同而有所差異，一般在40～60 單位。

圖2 下頜緣及頸部微滴注射完即刻表現(xiàn)Fig.2 Immediate appearance after microdroplet injection at mandibular margin and neck

1.3 觀察指標(biāo)

治療后定期（1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月）隨訪，由第三方醫(yī)師參考全球美學(xué)改善量表（GAIS）[1]對(duì)治療前后患者術(shù)區(qū)照片變化進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)打分，3 分和4 分為顯效，1 分和2 分為有效，0 分為無效，有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%?；颊甙凑掌渲委熀笾饔^感受進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

注射1～3 個(gè)月間，第三方評(píng)價(jià)顯示所有患者下面部皮膚下垂情況均得到不同程度改善，鼻唇溝及口角紋變淺，下頜緣輪廓線變得更加清晰，頦頸角更銳利，即雙下巴改善，頸部松弛的皮膚變得緊致，頸紋變淺，效果滿意，有效率為100%。3～6 個(gè)月期間，隨著A 型肉毒毒素在體內(nèi)的代謝，效果開始下降，建議患者6 個(gè)月后可進(jìn)行重復(fù)治療。前3 個(gè)月有108 例滿意，7 例自覺提升效果不明顯，滿意度為93.9%，6 個(gè)月后求美者自覺效果下降，與第三方評(píng)價(jià)結(jié)果相似（表1、2，圖3）。

表1 第三方醫(yī)師療效評(píng)價(jià)Table 1 Efficacy evaluation of third-party doctor

表2 患者自我評(píng)價(jià)Table 2 Self evaluation of beauty seekers

3 討論

導(dǎo)致下面部軟組織松垂的原因很多，包括隨年齡增加而出現(xiàn)的骨骼及深層脂肪墊的萎縮，韌帶的老化及淺層脂肪的松弛，皮膚膠原蛋白的流失，以及因減肥、瘦臉、下頜骨截骨導(dǎo)致的外輪廓支撐力不足等。其中，頸闊肌的向下牽拉是一個(gè)重要因素。頸闊肌的分布范圍較廣，覆蓋耳垂及口角連線以下、鎖骨以面部及頸部前側(cè)的大部分區(qū)域，位于皮下淺層，跟下頜緣及頸部的皮膚連接緊密，不易分離。其總作用力向下，收縮時(shí)，可在視覺上縮短下頜與鎖骨之間的距離，讓兩者的分界線變得不清晰，同時(shí)牽拉中面部軟組織下移，加深鼻唇溝及木偶紋，頸部頸闊肌張力過大時(shí)，還會(huì)造成條索狀外觀。

通過A 型肉毒毒素的皮內(nèi)或皮下淺層微量注射，可減弱頸闊肌整體向下的牽拉力，使向上的提拉力相對(duì)增強(qiáng)；另外，由于微量注射且較為表淺，頸闊肌的淺層肌纖維麻痹，深層肌纖維會(huì)代償性收縮，使頸部皮膚向內(nèi)上方收緊，導(dǎo)致下頜緣輪廓線更加清晰，頦頸角更加銳利，使雙下巴情況得到改善。Calvani 等[3]的臨床效果觀察也證明了上述觀點(diǎn)。

治療過程中，每點(diǎn)注射劑量及注射深度會(huì)影響最終治療效果，注射過深或者每點(diǎn)注射劑量過大，均會(huì)導(dǎo)致頸闊肌的全層麻痹，從而使頸部皮膚更加松弛；同時(shí)，頸部中央?yún)^(qū)的注射劑量過大過深還可能導(dǎo)致喉部肌肉麻痹而出現(xiàn)吞咽困難。

自訴效果不理想的7 例患者中，有4 例患者認(rèn)為下頜線仍不夠清晰。分析原因發(fā)現(xiàn)，這4 例患者具有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即下頜骨發(fā)育不全，下面部體積窄小，導(dǎo)致面部與頸部分界線不清晰，側(cè)面觀下頜緣輪廓線模糊。這類患者因?yàn)闆]有骨骼的支撐，即使頸部皮膚收緊后，其下頜緣線條仍然不明顯，采用本方法很難使下頜緣線條更加清晰，可考慮聯(lián)合下頜緣透明質(zhì)酸填充進(jìn)行改善[4]；另外的3 例患者自覺中下面部提升不明顯，包括雙下巴改善沒有達(dá)到預(yù)期。這3 例患者年齡超過45 歲，治療前的面部軟組織松弛嚴(yán)重且伴有較厚的皮下脂肪。這類患者可以考慮聯(lián)合面頸部皮下脂肪抽吸進(jìn)行治療。

隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患者的治療區(qū)域位于下面部及頸部，并未對(duì)中面部進(jìn)行治療，但患者普遍感覺在治療后3～4 周時(shí)，整個(gè)中下面部皮膚出現(xiàn)緊致感，臉型較治療前更加小巧，并且中下面部皮膚毛孔較前縮小，皮膚更加有光澤。我們認(rèn)為：下面部直接注射對(duì)區(qū)域皮膚的改善可能跟A 型肉毒毒素導(dǎo)致的汗腺與皮脂腺的萎縮有關(guān)[5-9]；另外，A 型肉毒毒素注射到真皮層后可影響真皮及皮下淋巴回流，導(dǎo)致體液滯留，使皮膚看上去水潤光澤[10]；而中面部毛孔變小可能跟中下面部皮膚上提后，毛孔周邊被向下拉長的肌纖維重新收縮復(fù)位有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，微滴注射的效果前3 個(gè)月最佳，第4個(gè)月起開始下降，這與A 型肉毒毒素在體內(nèi)代謝時(shí)間吻合。由于提升緊致效果確切，患者對(duì)該項(xiàng)治療的依從性較好，未發(fā)現(xiàn)明顯不良并發(fā)癥。