認(rèn)知可靠性和失誤分析方法對(duì)變電運(yùn)行人因失效的分析和應(yīng)用

一、 引言

變電運(yùn)行的惡性電氣誤操作是一個(gè)困擾供電企業(yè)多年的問(wèn)題， 盡管電氣操作的規(guī)則和步驟已經(jīng)非常細(xì)化和完善， 但是誤操作事故還是頻頻發(fā)生。表面看， 這些惡性電氣誤操作事故都是違章操作所致， 但是從深層次角度看， 這種人因失效必然有其底層誘因和內(nèi)在聯(lián)系。深入探討其中的人因失效規(guī)律， 對(duì)安全管理部門制訂對(duì)策、預(yù)防惡性電氣誤操作事故的發(fā)生具有重要意義。目前我國(guó)在電力安全管理方面還缺乏一種系統(tǒng)的人因事件分析方法。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)近年來(lái)某省電網(wǎng)發(fā)生的多起誤操作事故， 提出基于認(rèn)知可靠性和失誤分析方法的變電運(yùn)行人因失效事件追溯分析法， 發(fā)現(xiàn)和揭示由于人因失效而導(dǎo)致的電氣誤操作中存在的規(guī)律以及對(duì)人因失效起導(dǎo)向作用的因素， 為今后的決策和預(yù)防提供理論依據(jù)。

二、認(rèn)知可靠性和失誤分析方法 追溯法

人因失效事件的發(fā)生不只是錯(cuò)誤的動(dòng)作， 還包括人對(duì)所處情景的錯(cuò)誤認(rèn)知和判斷， 或者特定的環(huán)境導(dǎo)致人做出錯(cuò)誤的決策， 因此通過(guò)研究人因失效發(fā)生的內(nèi)在相關(guān)性歷程， 追溯分析人因失效事件的根原因是人因可靠性分析中極其重要的方面。認(rèn)知可靠性和失誤分析方法， 是第 2 代 人因可靠性分析中的一種代表性方法。 認(rèn)知可靠性和失誤分析方法將人因失效事件可觀察到的外在表現(xiàn)形式稱為“失誤模式”， 分為 8 類， 包括時(shí)間（ 太早、太晚、遺漏）、歷程（ 太長(zhǎng)、太短）、力量（ 太大、太?。⑺俣龋ㄌ?、太慢）、方向（錯(cuò)誤方向）、距離（ 太遠(yuǎn)、太近）、序列（顛倒、重復(fù)、錯(cuò)誤動(dòng)作、插入）和目標(biāo)（ 錯(cuò)誤目標(biāo)）。CREAM將引起人因失效事件發(fā)生的基本原因稱為“前因”， 分為“與人有關(guān)的前因”、“與技術(shù)有關(guān)的前因”和“與組織有關(guān)的前因”三大類， 每一類又細(xì)分為若干前因。

認(rèn)知可靠性和失誤分析方法追溯分析的基本思想是以失效模式為起點(diǎn)， 在列出失效模式可能的一般前因和具體前因的 “失效模式前因”表中分析選定某個(gè)前因作為后果， 在包含該前因的分類組相應(yīng)的“后果- 前因鏈”表中分析和尋找可能的前因， 又可以作為后果繼續(xù)分析尋找可能的前因， 如此下去， 最終找到根原因。目前， 該方法已應(yīng)用在歐洲一些核電廠和宇航局的人誤概率預(yù)測(cè)中， 得到普遍好評(píng)。

三、 變電運(yùn)行人因失效及前因分類

在變電運(yùn)行操作中， 由于人是一個(gè)非常復(fù)雜的綜合體， 受生理、心理、精神以及工作特性與環(huán)境等多方面因素的影響， 其行為往往具有高度的不確定性， 在一定的條件下會(huì)引發(fā)人因失效事件。1972 年Wiggles worth提出了人類失誤構(gòu)成所有類型傷害的基礎(chǔ)。他把人類失誤定義為： “錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。人對(duì)人- 機(jī)系統(tǒng)的控制， 可用心理學(xué)提出的模式來(lái)表達(dá)： 刺激（S）→意識(shí)（O）→反應(yīng)（R）。由此得出引起人因失效的環(huán)節(jié)是：信息輸入、信息處理和行為輸出 3 個(gè)方面。以失效心理學(xué)為基礎(chǔ)的失效分類方法強(qiáng)調(diào)人的行為與意向的關(guān)系。Reason 將人的不安全行為歸于兩大類： 一類是執(zhí)行已形成意向計(jì)劃過(guò)程中的失效， 稱為疏忽和遺忘； 另一類是在建立意向計(jì)劃中的失效， 稱為錯(cuò)誤和違反。

基于 Reason 分類框架， 結(jié)合變電操作行為的實(shí)際情況， 將變電操作人因失效模式分為 5 類：（1） 疏忽： 喪失注意力， 受到打擾， 走錯(cuò)間隔， 忽視預(yù)警信息等。（2） 遺漏： 漏項(xiàng)操作， 遺忘操作等。（3）擅自： 擴(kuò)大操作范圍， 越權(quán)限操作， 做操作票規(guī)定以外的操作等。（4） 錯(cuò)誤： 錯(cuò)誤理解， 錯(cuò)誤操作， 不當(dāng)操作等。（5） 違反： 違背安全規(guī)程和有關(guān)規(guī)定的操作。根據(jù) 2003—2005 年某省電網(wǎng) 43 起變電站操作事故的統(tǒng)計(jì)， 各類不安全行為的出現(xiàn)次數(shù)。操作人有意識(shí)和無(wú)意識(shí)地違反規(guī)程和制度的不安全行為是導(dǎo)致變電運(yùn)行誤操作事故的最主要原因。通過(guò)對(duì)這些事故發(fā)生的基本因素分析， 將導(dǎo)致這些不安全行為的因素歸納成環(huán)境、信息、組織、危險(xiǎn)點(diǎn)、操作人（含監(jiān)護(hù)人）5 個(gè)方面為此， 可將變電運(yùn)行人因事件的前因劃分為“與環(huán)境有關(guān)的前因”、“與信息有關(guān)的前因”、“與組織有關(guān)的前因”、“與危險(xiǎn)點(diǎn)控制有關(guān)的前因”、 “與操作人有關(guān)的前因”五大類。這 5 類前因稱為分類組， 用字母代表， 每組又細(xì)分為若干前因， 用數(shù)字區(qū)分。人因失效事件的發(fā)生并非僅僅動(dòng)作執(zhí)行錯(cuò)誤。

正確執(zhí)行了動(dòng)作， 但是其效果可能和預(yù)期的相反， 也會(huì)導(dǎo)致人因失效事件。這是因?yàn)槿藢?duì)所處情景的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和判斷， 或者是特定的環(huán)境迫使人錯(cuò)誤地決策。事故現(xiàn)象的發(fā)生與其原因存在著必然的因果關(guān)系。因此， 分析人因失效事件的根原因是十分重要的。認(rèn)知可靠性和失誤分析方法認(rèn)為， 每一個(gè)前因作為后果可以分析引起該后果的前因， 稱為后果- 前因鏈， 用于追溯分析根原因。

結(jié)合變電運(yùn)行的實(shí)際， 提出了在變電運(yùn)行人因事件中比較實(shí)用的后果- 前因追溯表， 。某一前因類別作為后果， 列出可能的一般前因和具體前因， 表示后果前因鏈組。具體前因直接表示根原因， 一般前事故發(fā)生后， 首先對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查和分析， 明確事故的發(fā)展進(jìn)程。在一個(gè)事故發(fā)展進(jìn)程中， 可能存在多個(gè)人因失效事件， 給出了人因事件分析的流程。追溯分析的結(jié)果是每個(gè)分支得到一個(gè)后果- 前因鏈系列， 鏈的最后一項(xiàng)前因都是該人因失效事件的一個(gè)可能的根原因。

四、結(jié)語(yǔ)

變電運(yùn)行人因誤操作分析尚沒有完整的理論分析方法， 存在盲目性和隨意性的缺點(diǎn)?；谡J(rèn)知性和失誤分析方法， 提出了適用于變電運(yùn)行人因事件分析的根原因追溯法， 為人因事件分析提供了指導(dǎo)性方法， 有利于尋找引發(fā)人因事件的根本原因， 為提高人因可靠性和變電運(yùn)行安全性提供理論依據(jù)。