難治性高血壓

難治性高血壓（resistant hypertension，RH）是高血壓治療中的一個(gè)難點(diǎn)。2013年中國(guó)專家共識(shí)將其定義為在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療>1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制的疾病。難治性高血壓是高血壓領(lǐng)域中最難攻克的堡壘之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、終末期腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。難治性高血壓的發(fā)病率各家報(bào)道不一，有低至2%，也有高達(dá)50%。究其原因主要是對(duì)難治性高血壓的診斷和治療不規(guī)范所致。RH的治療包括改善不良生活方式、藥物治療和腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)三種方法。

——改善不良生活方式——

如何改善不良生活方式，其主要措施如下：

1.減輕體重：盡量使體重指數(shù)（BMI）維持在20～24，BMI=體重（kg）/身高（m2）。

2.適度酒精攝入：建議大多數(shù)男性每日不超過2杯（紅酒<300 mL，啤酒600 mL左右），女性或較低體重的人減半。

3.合理膳食（限鹽）：建議食鹽量<6 g/d，提倡高纖維、低脂飲食。

4.增加體力活動(dòng)：每天進(jìn)行50%最大耗氧量強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)至少30分鐘，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動(dòng)。

5.心態(tài)平和：注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。

——藥物治療——

1.藥物治療原則

（1）在糾正不良生活方式的同時(shí)還要注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：停用干擾血壓的藥物；正確地使用利尿劑。同時(shí)注意合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復(fù)方制劑），以達(dá)到最大降壓效果和最小不良反應(yīng)。

（2）在藥物治療中應(yīng)盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時(shí)的持續(xù)降壓效果。

（3）必須遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。

（4）藥物治療方法：需要聯(lián)合≥3種不同降壓機(jī)制的藥物，應(yīng)選擇長(zhǎng)效或固定復(fù)方制劑以減少給藥次數(shù)和片數(shù)。酌情將全天用藥1次或分成早、晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量。

2.治療藥物的選擇

（1）對(duì)于高腎素及高交感活性（以心率及血漿腎素活性作為基本判斷標(biāo)準(zhǔn)）的患者以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑治療為主。

（2）對(duì)于容量增高（高鹽飲食、老年北方人群或以24小時(shí)尿鈉排泄作為基本判斷指標(biāo)）及循環(huán)RAS低下的患者，以鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑為主；其中，對(duì)于攝鹽量大的患者，在強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限鹽的同時(shí)適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量。

（3）對(duì)于腎小球?yàn)V過率（eGFR）≤30 mg/（min·1.73 m2）的患者應(yīng)用袢利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于ARB或ACEI使用或劑量受限，應(yīng)增加CCB的劑量，甚至將二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB合用。

（4）對(duì)于肥胖患者應(yīng)增加ARB或ACEI的劑量。以收縮壓升高為主或老年患者CCB應(yīng)加量。

（5）通常三藥聯(lián)合方案推薦ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮加用螺內(nèi)酯（需要評(píng)估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)），或聯(lián)合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物可作為聯(lián)合方案的第5種降壓藥物的選擇。

——腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)——

RH患者在進(jìn)行規(guī)范合理的強(qiáng)化治療干預(yù)后，仍有部分患者的血壓控制不滿意。2009年4月， 澳大利亞的Krum等醫(yī)生報(bào)道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（renal sympathetic denervation，RSD）治療RH的新技術(shù)。該方法經(jīng)皮插入改良的導(dǎo)管，通過射頻消融術(shù)切斷腎臟交感神經(jīng)，且不影響其它腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配，達(dá)到了在降壓的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。隨著這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)開始逐步應(yīng)用于臨床，為我國(guó)RH患者的治療提供了突破性的方向。

這項(xiàng)手術(shù)的操作，對(duì)于熟練掌握介入技術(shù)的醫(yī)生相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單，因?yàn)椴僮鬟@項(xiàng)技術(shù)有特殊的導(dǎo)管連接特定的機(jī)器，導(dǎo)管消融的效果、貼壁的情況、消融成功與否都會(huì)在儀器上顯示。盡管這項(xiàng)技術(shù)操作相對(duì)來說比較簡(jiǎn)單，但是我們也不能忽略任何細(xì)節(jié)，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，有無不適，手術(shù)結(jié)束送回病房后囑患者臥床休息12小時(shí)，保持手術(shù)側(cè)下肢（通常為右下肢）的位置固定不移動(dòng)，并監(jiān)測(cè)心電、血壓及術(shù)側(cè)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2009年以來，國(guó)際上已有多篇有關(guān)RSD成功治療RH的報(bào)道，國(guó)內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院也相繼開展了此項(xiàng)技術(shù)，臨床效果令人振奮和鼓舞。多數(shù)患者術(shù)后降壓藥物使用的數(shù)量有所減少，術(shù)后診室收縮壓降低≥10 mmHg，而未觀察到嚴(yán)重的安全性事件。

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院近年來已為41例難治性高血壓患者實(shí)施了RSD術(shù)，手術(shù)成功率100%，無一例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，41例手術(shù)患者術(shù)前服用3種或3種以上降壓藥物血壓仍不理想，術(shù)后40例患者血壓控制在140/90 mmHg（即目標(biāo)血壓）以下，其中3例術(shù)后不再需要服用降壓藥物，10例只需服用1種降壓藥物，有18例只需服用2種降壓藥物， 9例仍需服用3種或4種降壓藥物。只有1例39歲男性患者，服用多種降壓藥物仍未能達(dá)標(biāo)，但降壓幅度為20/10mmHg。2例患者術(shù)后半年復(fù)查腎動(dòng)脈成像（CTA）結(jié)果提示，雙側(cè)腎動(dòng)脈未見狹窄。

典型病例：患者周XX，男，69歲，高血壓病史10年，手術(shù)日期：2011年12月23日。術(shù)前血壓190/110 mmHg，服用4種降壓藥物血壓仍不達(dá)標(biāo)，術(shù)后4個(gè)月血壓恢復(fù)正常（120/74 mmHg），目前已停服降壓藥。

不過，仍需要開展更多的臨床研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證RSD治療RH的長(zhǎng)期療效及安全性，使這項(xiàng)新技術(shù)不斷完善，逐步走向成熟，造福越來越多的RH患者。

江鳳林

博士，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)科普與健康教育專業(yè)委員會(huì)委員，《中南藥學(xué)·用藥與健康》雜志副總編。從事心血管內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作20年，在心血管疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)于高血壓、心律失常的防治及心臟康復(fù)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，主編《呵護(hù)心臟》《心血管疾病的防治》等專著4部，承擔(dān)及參與課題5項(xiàng)，獲省級(jí)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。