2型糖尿病患者選藥也需私人訂制

老劉和老王是廠里有名的“黑白雙雄”，老劉長得黑黑瘦瘦，老王長得白白胖胖，兩人都是廠里技術(shù)很好的技師，平時(shí)兩人關(guān)系也不錯(cuò)，常在一起下棋、運(yùn)動(dòng)……但最近廠里組織職工體檢時(shí)，兩人均發(fā)現(xiàn)血糖過高，經(jīng)醫(yī)師詳細(xì)檢查后，除交待他們?nèi)绾慰刂骑嬍场⒃鯓舆M(jìn)行運(yùn)動(dòng)外，給老劉開了格列齊特，而給老王開了二甲雙胍。兩人看了對方的處方后都在想，同是糖尿病，為什么開的藥不一樣呢？

糖尿病是一種慢性進(jìn)行性的代謝障礙性疾病，一旦確診，必須長期積極治療，大多數(shù)患者需終生服藥。糖尿病對人類最大的危害在于疾病導(dǎo)致的各種急性、慢性并發(fā)癥，如何有效地全面控制血糖、預(yù)防晚期并發(fā)癥是對糖尿病防治工作者的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿?。┗颊弑仨毥K生使用胰島素；非胰島素依賴型糖尿病（2型糖尿?。┑幕颊撸绻ㄟ^控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖仍然無法控制時(shí)，就需要服用降糖藥來穩(wěn)定血糖。

由于引起糖尿病的原因多樣，不同的糖尿病患者其病情及身體其他方面的健康狀態(tài)也各有不同，不同種類的降糖藥也各有千秋，適用的人群也不同，因此藥物的選擇一定要講個(gè)體化，要用最適合自己的藥物。

分類

口服降血糖藥目前有三大類，即促進(jìn)胰島素分泌的藥物（包括磺脲類和非磺脲類）、非促進(jìn)胰島素分泌的藥物（包括雙胍類和α-葡萄糖苷酶抑制劑）和胰島素增敏劑。

1. 促進(jìn)胰島素分泌的藥物

磺脲類主要是促進(jìn)胰島B細(xì)胞釋放胰島素，以發(fā)揮降血糖的作用。這類藥物主要有甲苯磺丁脲（D-860）、格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）等。

非磺脲類促胰島素分泌藥（或稱苯甲酸類促胰島素分泌藥），這類藥物有瑞格列奈（諾和龍、孚來迪）和那格列奈（唐力）等。

2. 非促進(jìn)胰島素分泌的藥物

雙胍類主要是抑制腸道對葡萄糖的吸收，增加組織對葡萄糖的利用，從而起到降低血糖的作用。這類藥包括苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（力唐寧、倍順）等。

α-葡萄糖苷酶抑制劑是目前應(yīng)用較廣的降糖藥，主要競爭性抑制小腸內(nèi)淀粉酶、麥芽糖酶活性，使食物在小腸內(nèi)消化和葡萄糖的吸收減緩，從而起到降血糖作用。主要有阿卡波糖（拜糖平）。

3.胰島素增敏劑

即噻唑烷二酮類，主要品種有羅格列酮（文迪雅）等。

選藥依據(jù)

1.體型：對于體形偏胖者，首選雙胍類（如二甲雙胍）或α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），而對于體形偏瘦者，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物，如格列齊特、那格列奈等）。醫(yī)師給老劉和老王開的藥不同就是這個(gè)原因。

2.血糖類型：如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應(yīng)首先考慮苯甲酸類（如瑞格列奈）；如果空腹血糖、餐前2小時(shí)血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類（如格列吡嗪）、雙胍類（如二甲雙胍）或噻唑烷二酮類（如羅格列酮）。

3.年齡：對于老年患者，因?yàn)樯砗筒±砀淖?，對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強(qiáng)力降糖藥物，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如瑞格列奈（諾合龍）。對于兒童來說，1型糖尿病用胰島素治療；2 型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準(zhǔn)用于兒童。

4.伴其他疾?。喝绻颊哌€有高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和α-葡萄糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，可以選用α-葡萄糖苷酶抑制劑，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有腦血管史，可考慮使用格列齊特（達(dá)美康）；如果患者有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。

5.依從性：對于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，宜選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）。以前一些半衰期比較短的藥物，有不少已做成了緩釋劑型，比如二甲雙胍普通制劑需要每天2～3次服藥，而制成緩釋劑（如力唐寧）后，只需每天口服一次，每次一片，就可以輕松控制血糖，同時(shí)口服后在胃腸道緩慢釋放，胃腸道不良反應(yīng)降低，從而使患者的依從性大大提高。

注意事項(xiàng)

1. 2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期時(shí)也必須使用胰島素治療；除這些情況外的2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服降糖藥。

2.不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有隨時(shí)間延長藥物作用逐漸增強(qiáng)的過程。一些患者不了解這一點(diǎn)，往往服用幾天或十幾天，見血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥。事實(shí)上，有些降糖藥服至半個(gè)月甚至1個(gè)月時(shí)才達(dá)到最大的降糖效用。

3.不要隨意聯(lián)合用藥。每種降糖藥都有最大有效劑量，未用到這個(gè)最大有效劑量，不要輕易認(rèn)為某種藥物無效。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，但不要同時(shí)應(yīng)用兩種同類藥物，倘若兩種同類藥物聯(lián)用，可能會(huì)引起彼此間競爭性抑制而導(dǎo)致“兩敗俱傷”，結(jié)果是增加了不良反應(yīng)而不是降糖效果，比如：“格列吡嗪+格列喹酮”“二甲雙胍+苯乙雙胍”等，均屬此類不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。目前主張當(dāng)一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血糖時(shí)，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。如果用了兩種口服降糖藥仍不能控制高血糖，可聯(lián)合胰島素治療。