1例莫西沙星引起中樞神經(jīng)不良反應(yīng)的病例分析

盛優(yōu)鋒+任俊

鹽酸莫西沙星（moxifloxacin）氯化鈉注射液為第四代廣譜8-甲氧基喹諾酮類抗菌藥，生物利用度高組織滲透性好，能迅速分布到各組織，抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)。對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、非典型病原體及厭氧菌具有抗菌活性。常用于治療下呼吸道感染常見病原體。在治療成人社區(qū)獲得性肺炎等指南與共識(shí)中均推薦鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。然而在廣泛應(yīng)用的同時(shí)，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液的安全性日益受到關(guān)注。現(xiàn)將1例鹽酸莫西沙星致中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）藥物不良反應(yīng)病例進(jìn)行分析匯報(bào)，為臨床安全、有效、合理用藥提供參考。

1 臨床資料

患者男，92歲。主因“咳嗽咳痰5天，加重伴發(fā)熱1天”入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咯痰，無明顯晝夜差別，痰量較多，以黃膿痰為主，不易咯出，無痰中帶血。自感下肢乏力，食欲減退。自服消炎藥及化痰藥物（具體不詳）兩天效果不佳，一天前自覺有發(fā)熱，自測(cè)體溫38.6 ℃，至我院門診呼吸科就診。胸片提示：右肺炎癥伴胸腔積液，大葉性肺炎可能。血常規(guī)提示：白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1%，C-反應(yīng)蛋白102.1 mg/L。門診擬“右肺炎癥伴胸腔積液”收入病房。體溫36.6 ℃，脈搏為 80次/min，呼吸頻率為20 次/min，血壓110/80 mmHg，末梢氧飽和度92%（未吸氧）。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右上肺可及濕啰音。心率為80 次/min，律不齊，可及早搏心率8～10 次/min。與無陽性體征。患者既往有高血壓病史二十余年，平時(shí)口服硝苯地平緩釋片、纈沙坦氫氯噻嗪片（具體用法用量不詳），血壓控制范圍140/80 mmHg，有糖尿病病史15年，平時(shí)未口服降糖藥物或皮下注射胰島素，血糖控制情況不詳。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15×109/L，紅細(xì)胞4.55×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1%，血小板257×109/L。入院診斷：①右肺炎癥；②左側(cè)胸腔積液；③心律失常。

臨床治療經(jīng)過：因患者右肺炎癥伴左側(cè)胸腔積液癥入院，1月8日給予美洛西林鈉舒巴坦鈉3.375 g ivgtt Q8h抗感染治療。1月10日患者訴咳嗽，黃膿痰不易咳出，痰量較前增多，給予氨溴索30 mg ivgtt bid化痰對(duì)癥處理。胸部CT：右上葉、右下葉、左下葉背段多發(fā)斑片影。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ摺反應(yīng)蛋白118.8 mg/L，降鈣素原2.56 ng/ml，患者炎癥指標(biāo)較高?？紤]患者肺部感染未控制。調(diào)整藥物，給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg ivgtt Qd聯(lián)合美羅培南1 g ivgtt Q8h抗感染治療。同時(shí)予以鹽酸氨溴索90 mg ivgtt bid 祛痰對(duì)癥治療。1月11日患者咳嗽咳痰較前減輕，患者自訴興奮、失眠，無法入睡，予地西泮5 mg po Qn促進(jìn)睡眠后入睡。1月12日醫(yī)師停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，繼續(xù)予以美羅培南抗感染治療，1月14日患者咳嗽、咳痰明顯減少。聽診右下肺少許濕啰音。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原各項(xiàng)炎癥指標(biāo)下降。家屬要求出院。出院后給予口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片375 mg po tid抗感染治療。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析

2.1患者出現(xiàn)興奮、失眠與莫西沙星的關(guān)系 臨床藥師查看患者合并使用藥物有：鹽酸氨溴索、參麥注射液、門冬氨酸鉀鎂、維生素B6、維生素C、三拗片、復(fù)方嗜酸乳桿菌片、注射用美羅培南、異甘草酸鎂注射液、復(fù)方氨基酸8.5%（18AA-Ⅱ）和鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。

1月11日患者出現(xiàn)興奮、失眠。臨床藥師仔細(xì)閱讀患者病史及用藥史并分析，考慮患者出現(xiàn)上述癥狀可能與靜脈輸注鹽酸莫西沙星的使用有關(guān)。查閱上述藥物的說明書及文獻(xiàn)，在鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液說明書中“不良反應(yīng)”項(xiàng)下記載可引起“失眠、眩暈、神經(jīng)質(zhì)、嗜睡、焦慮、震顫、感覺異常、癲癇、發(fā)作”等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。喹諾酮類藥物引起興奮、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的病例較多[1]，尤其在老年患者中較為常見[2-3]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，莫西沙星致神經(jīng)精神癥狀較為多見，且臨床表現(xiàn)呈多樣性，是喹諾酮類藥物最常見的一種不良反應(yīng)。因該類藥物具有脂溶性，含氟原子，且組織穿透力強(qiáng)，可以較好地透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，使中樞興奮性增高，抑制神經(jīng)遞質(zhì)而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸與受體的結(jié)合，γ-氨基丁酸作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)逐漸降低，致使患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，莫西沙星引起中樞神經(jīng)不良反應(yīng)發(fā)生率為0.9%～11%，主要為頭暈、頭痛、失眠、嗜睡、手麻等[4-5]。臨床藥師建議停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，結(jié)合患者治療反應(yīng)良好，感染情況得到控制，醫(yī)師給予停莫西沙星醫(yī)囑，停藥后患者未在出現(xiàn)興奮、失眠等癥狀。

2.2患者發(fā)生該反應(yīng)的并存因素 就本患者而言，該患者同時(shí)應(yīng)用美羅培南靜脈輸注。美羅培南說明“不良反應(yīng)”項(xiàng)下記載可引起中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，偶見失眠、焦慮、意識(shí)模糊、眩暈、神經(jīng)過敏、感覺異常、幻覺、抑郁、痙攣、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而其他合用藥物的說明書中未提及。但患者停用鹽酸莫西沙星后繼續(xù)應(yīng)用美羅培南抗感染治療患者未在出現(xiàn)興奮、失眠癥狀，故排除美羅培南引起該患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR可能。

2.3其他藥物 該患者同時(shí)使用的藥物（鹽酸氨溴索、參麥注射液、門冬氨酸鉀鎂、維生素B6、維生素C、三拗片、復(fù)方嗜酸乳桿菌片、異甘草酸鎂注射液、復(fù)方氨基酸8.5%（18AA-Ⅱ））引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道較少，且在停用鹽酸莫西沙星后這些藥物繼續(xù)應(yīng)用，患者未出現(xiàn)興奮、失眠癥狀，因此相關(guān)性不大。

3 結(jié)論

本例患者出現(xiàn)興奮、失眠與鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液按照藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷的5項(xiàng)原則，該患者符合3項(xiàng)判斷條件。即：①患者用藥時(shí)間順序是合理的；②該反應(yīng)與已知的藥品不良反應(yīng)相符合；③停藥后反應(yīng)消失。雖然不能完全排除患者癥狀與其疾病發(fā)展之間的關(guān)系，但患者出現(xiàn)興奮、失眠與其使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液之間的評(píng)價(jià)屬于“很可能”的關(guān)系。

在本例患者的治療過程中，臨床藥師從自身專業(yè)角度出發(fā)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料找出相關(guān)可能性因素，并于醫(yī)生溝通停用可疑藥物，從而使患者的正傳得到改善。本病例提示臨床藥師在參與臨床治療工作中，對(duì)于患者所出現(xiàn)的任何異常臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)都應(yīng)充分考慮到與藥物之間的關(guān)系，進(jìn)行認(rèn)真觀察和分析，從中發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性問題，保證患者用藥安全、有效。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/倪冰冰