21世紀(jì)以來(lái)中國(guó)學(xué)術(shù)界關(guān)于美國(guó)醫(yī)療保障制度研究的新進(jìn)展

　　摘要：美國(guó)的醫(yī)療保障制度與其他國(guó)家不同，實(shí)行私人和政府共同承擔(dān)的醫(yī)療保障模式，具有特殊的特點(diǎn)和問(wèn)題。對(duì)美國(guó)醫(yī)保制度的研究有助于我國(guó)的醫(yī)療改革。
　　關(guān)鍵詞：美國(guó) 醫(yī)療保障制度；構(gòu)成；特點(diǎn)； 問(wèn)題
　　美國(guó)的醫(yī)療保障制度全稱(chēng)為醫(yī)療保險(xiǎn)以及補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革的研究成果多數(shù)出現(xiàn)于二十世紀(jì)80年代以后。中國(guó)的美國(guó)史研究中，有關(guān)美國(guó)醫(yī)療保障的專(zhuān)著很少，只有武漢大學(xué)張奇林教授的《美國(guó)醫(yī)療保障制度研究》，其它的多為散落在各類(lèi)歷史刊物及通史教材中的學(xué)術(shù)論文和專(zhuān)章論述。
　　一、關(guān)于美國(guó)的醫(yī)療保障制度確立的時(shí)間
　　這一問(wèn)題，學(xué)術(shù)界存在一定的爭(zhēng)議。高連克認(rèn)為1935年8月14日，羅斯福總統(tǒng)簽署了《社會(huì)保障法》，第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作，可以認(rèn)為1935年是美國(guó)醫(yī)療保障制度確立的時(shí)間。張奇林卻認(rèn)為《1935年社會(huì)保障法》（Social Security Act，1935）并沒(méi)能將醫(yī)療保障的內(nèi)容納入進(jìn)來(lái)，所以不能作為確立的時(shí)間。大多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為1965年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃，標(biāo)志著美國(guó)政府全面干預(yù)醫(yī)療保障事務(wù)的開(kāi)始。
　　二、關(guān)于美國(guó)醫(yī)療保障制度的構(gòu)成
　　1965年之前，美國(guó)主要實(shí)行私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在美國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保障制度確立以后，私人醫(yī)療保險(xiǎn)仍然起著很大的作用。國(guó)家醫(yī)療保障制度以醫(yī)療照顧制度（Medicare）和醫(yī)療救助制度（Medicaid）為主，這類(lèi)醫(yī)療保障主要向老人、兒童、殘疾人、低收入群體等提供。
　　私人醫(yī)療保險(xiǎn)是美國(guó)主要的醫(yī)療保障方式，是由私人或社會(huì)組織舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以分為盈利和非盈利兩種，主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司向公司、在職人員、家庭等提供。另外還有補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以隨意加入，加入者無(wú)論就診與否，每年都要交納60美元。
　　三、美國(guó)醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)
　　美國(guó)是世界上實(shí)行市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保障體制國(guó)家的典型代表，具有混合性、市場(chǎng)化、覆蓋面低、高投入低產(chǎn)出等特點(diǎn)。
　?。?）混合性。非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、營(yíng)利機(jī)構(gòu)和政府機(jī)構(gòu)都發(fā)揮著重要的作用，密切合作；公共和私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃交織著一起。
　?。?）市場(chǎng)化。美國(guó)是市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式的典型代表。
　?。?）覆蓋面低。首先，美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要覆蓋65歲以上的老人，這僅僅占美國(guó)總?cè)丝诘?0%。其次，強(qiáng)調(diào)個(gè)人自由與個(gè)人選擇，主要依靠市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)。
　?。?）高投入低產(chǎn)出。即費(fèi)用高昂但效率卻不高，而這也是歷屆政府不斷進(jìn)行改革的重要原因之一。
　　另外，丁純認(rèn)為美國(guó)的醫(yī)療保障制度還具有私人保險(xiǎn)為主和由雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，與就業(yè)崗位密切聯(lián)系的特點(diǎn)。
　　四、美國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題
　　美國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要是費(fèi)用增長(zhǎng)、效率不高、覆蓋面低等。
　　（1）費(fèi)用增長(zhǎng)、效率低問(wèn)題
　　張桂林、李長(zhǎng)明認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用特別是醫(yī)院服務(wù)費(fèi)的增加成為主要問(wèn)題。馬玉杰、李家興認(rèn)為由于老年人口逐漸增多以及生物藥品及大型診療設(shè)備的研發(fā)增加了醫(yī)療費(fèi)用。薛新東認(rèn)為美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的上漲是由于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、管理復(fù)雜及防御性醫(yī)療等原因造成的。
　?。?）覆蓋面不高問(wèn)題
　　丁純認(rèn)為美國(guó)保障制度低醫(yī)療覆蓋和不足保險(xiǎn)是由于一部分美國(guó)人不愿意引進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，認(rèn)為醫(yī)保是個(gè)人的事。美國(guó)民眾的收入和貧富差距懸殊，導(dǎo)致了在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的可及性差異。中產(chǎn)階級(jí)所享有的醫(yī)療保險(xiǎn)，大多與就業(yè)崗位密切相連，變動(dòng)或失去工作，就失去醫(yī)保。
　　高連克認(rèn)為，由于美國(guó)醫(yī)療保障制度的資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。
　　五、解決措施
　　針對(duì)以上問(wèn)題，美國(guó)歷屆政府都進(jìn)行了有效的嘗試。
　?。?）針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高、效率低
　　1993年9月，克林頓向國(guó)會(huì)提出醫(yī)療保障制改革方案：①實(shí)行在政府管理下的人人享有醫(yī)療保障的計(jì)劃，保險(xiǎn)費(fèi)由政府、企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。②對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵭姓深A(yù)。③政府增收少量的煙酒稅，以彌補(bǔ)政府在醫(yī)療保健方面的開(kāi)支。這一方案最終以失敗告終。
　　奧巴馬上臺(tái)后也針對(duì)這兩方面的問(wèn)題進(jìn)行了改革，包括：①加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管。②建立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。③建立保險(xiǎn)交換機(jī)制。
　?。?）針對(duì)醫(yī)療覆蓋面低
　　杜魯門(mén)認(rèn)可了全民健康保險(xiǎn)議案，但結(jié)果卻失敗了，同時(shí)1949-1950年，杜魯門(mén)提議將聯(lián)邦保障機(jī)構(gòu)提升為內(nèi)閣的一個(gè)部，也遭到了國(guó)會(huì)拒絕。
　　九十年代以后，克林頓政府進(jìn)行了旨在建立全民醫(yī)療保障的改革嘗試，制訂了擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面《醫(yī)療保障法案》，該法案于1993年9月22日正式遞交國(guó)會(huì)，但未獲成功。
　　小布什上臺(tái)后，美國(guó)的醫(yī)療保障制度到了非改不可的地步。2003年11月，美國(guó)國(guó)會(huì)參議院通過(guò)《醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案》。但這一改革在推進(jìn)全民醫(yī)保方面比克林頓時(shí)期后退了。
　　奧巴馬政府推行了一下措施：①確定新的保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)。 ②實(shí)施個(gè)人強(qiáng)制投保和政府補(bǔ)貼保費(fèi)機(jī)制。③強(qiáng)化雇主投保要求。
　　六、啟示
　　大部分學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行醫(yī)改應(yīng)該從以下三個(gè)方面著手即（1）明確政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)政府與市場(chǎng)機(jī)制有效結(jié)合；（2）堅(jiān)持效率的同時(shí)要兼顧公平；（3）醫(yī)療改革必須以健全的法律做后盾。
　　綜上所述，我們可以看出，美國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)過(guò)歷屆政府的改革，已經(jīng)取得了很大的成就，但很多問(wèn)題仍未得到根本解決。我們還應(yīng)該看到，學(xué)術(shù)界對(duì)于美國(guó)與其他國(guó)家在醫(yī)療保障制度及其改革之間的異同方面的研究還比較少，所以美國(guó)的醫(yī)療保障制度改革這一課題仍有極高的研究?jī)r(jià)值。
　　（作者簡(jiǎn)介：崔志敏（1986-），山東平原人，山東師范大學(xué)歷史與社會(huì)發(fā)展學(xué)院碩士研究生