球潰胃大部切除畢羅氏二式吻合口梗阻診治體會(huì)

摘要：

十二指腸球部潰瘍，行胃大部分切除畢羅氏二式結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)后四十二年余，吻合口梗阻行吻合口疤痕、粘連組織松解術(shù)，吻合口下遠(yuǎn)、近端空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后效果滿意，恢復(fù)情況尚可，手術(shù)治療起了關(guān)鍵性的作用。

關(guān)鍵詞：胃大部切除術(shù)后；吻合口梗阻；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】

R195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0273-01

1 臨床病例

患者：錢彭虎，男，漢族，現(xiàn)年78歲，住院號(hào)：2014000316。1973年7月10日因十二指腸球部潰瘍行胃大部分切除近端對(duì)大彎、遠(yuǎn)端對(duì)小彎結(jié)腸后畢羅氏二式胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后四十二年來(lái)，自我感覺(jué)一直良好，鑒因長(zhǎng)期煙酒嗜好，患支氣管炎癥，肺氣腫，其它無(wú)任何異常現(xiàn)象。

今年一月份以來(lái)，自覺(jué)上腹部飽脹不適，消化不良，食欲日慚減退，伴有惡心嘔吐現(xiàn)象，日慚消瘐；三月份以來(lái)，惡心嘔吐癥狀日慚加重，進(jìn)餐后一小時(shí)左右即感到上腹痛難過(guò)，繼之反酸、惡心嘔吐，欲將胃內(nèi)容物全部嘔吐干凈才舒服；前后經(jīng)兩次內(nèi)窺鏡檢查，見(jiàn)胃內(nèi)殘留腐敗變質(zhì)的食物較多，第二次檢查前曾用胃管抽吸均未抽出，當(dāng)時(shí)探到吻合口通暢，殘留物復(fù)蓋處無(wú)法探及，擬診胃切除術(shù)后，反流性食管炎，殘胃炎，殘胃排空功能障礙。CT上腹部檢查，僅見(jiàn)胃壁增厚外、余未見(jiàn)異常。經(jīng)十多天的補(bǔ)液、抗炎、增加胃動(dòng)力等的藥物治療后，效果不顯，仍嘔吐頻繁，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并日慚加重；綜合手術(shù)史及臨床癥狀，初步擬診殘胃排空功能障礙有因，吻合口區(qū)存在梗阻可能。因而在征得患者本人及家屬同意后，決定于2014年4月16日上午在連續(xù)硬麻下行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中探及吻合口區(qū)有腫塊、質(zhì)地較硬，經(jīng)探查為遠(yuǎn)端吻合口疤痕、粘連組織，經(jīng)局部分離松解術(shù)后，吻合口隨即暢通，經(jīng)檢查近端吻合口通暢；鑒于患者年歲較大，長(zhǎng)期不能進(jìn)食，體質(zhì)很差，難以支持較大手術(shù)，即未能進(jìn)行梗阻吻合口的疤痕切除重新對(duì)端吻合的手術(shù)，為從安全及長(zhǎng)遠(yuǎn)保障考慮，因而在原吻合口下行遠(yuǎn)、近端空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，吻合口長(zhǎng)約4厘米左右，并經(jīng)檢查無(wú)腸粘連及其它異?，F(xiàn)象。

術(shù)后經(jīng)消炎、補(bǔ)液、支持治療，九十八小時(shí)后肛門排氣，繼之近五天左右時(shí)間內(nèi)，頻繁腹瀉咖啡色惡臭樣稀便伴小便失禁，繼之日慚好轉(zhuǎn)；并思飲食，從少量多餐流質(zhì)、稀飯開(kāi)始進(jìn)食，大小便日慚正常，唯出現(xiàn)說(shuō)話聲音嘶啞，咽喉部不適感。經(jīng)用慶大霉素、地塞米松，氯化鈉混合物一日兩次霧化治療稍好轉(zhuǎn)?；颊呔癜Y狀日慚好轉(zhuǎn)，正常下床走路活動(dòng)，體力逐漸恢復(fù)；當(dāng)月三十日出院回家休息調(diào)理。

2 結(jié)果

患者行剖腹探查手術(shù)，對(duì)吻合口梗阻的疤痕粘連組織實(shí)施松解術(shù)伴吻合口下端遠(yuǎn)、近端側(cè)側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況尚滿意。

3 體會(huì)

3.1 胃大部分切除術(shù)后四十二年余，吻合口疤痕粘連致吻合口梗阻病例較少見(jiàn)。

3.2 內(nèi)窺鏡兩次檢查均探及近端吻合口通暢，誤認(rèn)為是過(guò)去行的胃大部切除畢羅氏一式手術(shù)，因胃內(nèi)陳舊性腐敗性殘留物較多，遠(yuǎn)端吻合口未能探及，故吻合口梗阻的病理改變不能檢出，因而致客觀原因的誤診。

3.3 上腹部CT檢查僅檢查到胃壁增厚，吻合口疤痕、周圍組織粘連未能檢出發(fā)現(xiàn)。

3.4 由于檢查條件所限，胃內(nèi)殘留物用胃管都不能抽出，因而影響內(nèi)窺鏡檢查診斷效果，因而只能根據(jù)臨床推斷，用剖腹探查的方法實(shí)施手術(shù)治療。

3.5 手術(shù)治療后，因體質(zhì)差術(shù)后活動(dòng)少，影響腸蠕動(dòng)的正?；謴?fù)，術(shù)后七十二小時(shí)左右肛門未能排氣，可聽(tīng)及腸鳴音，為了配合治療，故采用中醫(yī)辦法醋炒膚皮腹部熱敷的方法，近一天多的熱敷后，九十八小時(shí)左右后肛門排氣，腹脹癥狀隨即減輕。后頻繁腹瀉五天左右，排出大量惡臭稀便，考慮均為三個(gè)多月來(lái)未正常排泄積存的腐敗物；后大便日慚轉(zhuǎn)為正常。

3.6 由于吻合口梗阻解除后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲明顯增加，采用少吃多餐的方法進(jìn)食，術(shù)后十二天后，食欲轉(zhuǎn)為正常，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)自如。

3.7 由于長(zhǎng)期惡心嘔吐，加之術(shù)中術(shù)后置胃管等的刺激，術(shù)后四天左右后說(shuō)話聲音嘶啞，考慮可能對(duì)聲帶的刺激損傷所影響，術(shù)后行咽喉部霧化治療觀察，后癥狀稍好轉(zhuǎn)，待出院后繼續(xù)休息恢復(fù)，并定期隨防。