知柏地黃湯對氯胺酮所致間質(zhì)性膀胱炎的治療及護(hù)理體會

摘要：

目的：探討知柏地黃湯聯(lián)合治療氯胺酮所致間質(zhì)性膀胱炎的療效及對癥治療的護(hù)理措施。方法：14例患者入院即服用加減知柏地黃湯（加減）；嚴(yán)密觀察生命體征，總結(jié)護(hù)理的心得及注意事項。結(jié)果：經(jīng)4個月治療，血尿例數(shù)下降為2例，排尿間隔時間、膀胱容量、癥狀評分和問題評分這些指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：加強(qiáng)病患心理護(hù)理和及時緩解疼痛是加減知柏地黃湯取得滿意療效的一個關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：氯胺酮；間質(zhì)性膀胱炎；心理護(hù)理；加減知柏地黃湯；緩解疼痛

【中圖分類號】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0233-01

氯胺酮（ketamine），俗稱K粉，長期服食氯胺酮可導(dǎo)致間質(zhì)性膀胱炎^[1]，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多等膀胱刺激癥狀及膀胱或盆腔疼痛，晚期則可出現(xiàn)膀胱壁增厚、膀胱容量明顯減少，并伴有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染；主要發(fā)生于年輕有藥物濫用史患者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來因國內(nèi)藥物濫用現(xiàn)象日益嚴(yán)重，每年我院泌尿外科門診接診此類患者不在少數(shù)。由于氯胺酮誘發(fā)膀胱炎機(jī)制尚不明確，目前也沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，對于初期患者，泌尿外科醫(yī)師一般按膀胱過度活動癥給予相關(guān)藥物口服，對于出現(xiàn)膀胱容量減少的晚期患者，治療則相當(dāng)棘手。我科從2011起與中醫(yī)科聯(lián)手，以標(biāo)本兼治為原則，取得滿意效果，此類患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，筆者為緊密配合治療，采取多方位對癥護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組總結(jié)了2011～2013年作者單位收治14例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者的回顧性資料。其中男10例，女4例，平均年齡（25±6）歲。氯胺酮濫用史1～7年，平均（43.2±0.9）年；病程 9個月～3年，平均（16.5±4.3）月；白天排尿間隔時間為8～53 min，平均（17.7±13.3）min；夜尿10～22次，平均（13.5±2.5）次；每次排尿量為15～65 mL，平均（30.5±9.5）mL；14例患者均合并排尿困難，皆出現(xiàn)血尿，其中3例男性患者因膀胱攣縮須蹲位排尿。臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻及恥骨上區(qū)、盆底充盈疼痛，排尿后疼痛減輕。所有患者尿常規(guī)檢查與多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。鉀離子敏感試驗（potassium sensitivity test，PST）陽性，均正規(guī)服用抗生素、抗膽堿藥物治療無效；膀胱鏡檢皆可見多發(fā)黏膜下出血點。14例患者皆取黏膜組織活檢，病理診斷為間質(zhì)性膀胱炎；依據(jù)美國糖尿病協(xié)會、消化協(xié)會及腎病協(xié)會（NIDDK）制定的間質(zhì)性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為IC^[2] 。并經(jīng)尿培養(yǎng)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿找抗酸桿菌、靜脈腎盂造影及超聲等檢查，排除泌尿生殖系感染、腫瘤、結(jié)核、前列腺增生引起的下尿路癥狀等疾病。全部患者均自愿接受治療并簽署知情同意書后，入院即服用知柏地黃湯（加減）。

1.2.1 治療方法：由我院中醫(yī)科大夫根據(jù)病人具體情況對知柏地黃湯進(jìn)行加減，大致處方如下：熟地黃24克，山茱萸12克，干山藥12克，澤瀉9克，茯苓9克（去皮），丹皮9克，知母24克，黃柏24克。水煎服，每日1劑，日服2次，300～500ml/次，至少4個月，住院期間在我科行相關(guān)對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)：分別于治療前、治療1個月、治療4個月時測量患者的膀胱容量與排尿間隔時間及有無血尿，并依據(jù) O’Leary—Sant IC問卷調(diào)查量表對患者進(jìn)行問題評分和癥狀評分^[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并對測評指標(biāo)進(jìn)行Pearson分析。

2 結(jié)果

與治療前比較，P<0.0 5，與治療前比較，P<0.0 1，與治療前比較，P<0.001。

2.2 Pearson分析Pearson分析結(jié)果顯示，患者膀胱容量與排尿間隔時間呈正相關(guān)性（r = 0.903，P<0.05或<0.01）與O’Leary—Sant IC問卷調(diào)查量表及血尿例數(shù)呈負(fù)相關(guān)性（r= —0.898、一0.851，一0.943，P<0.05或< 0.001）.

3 護(hù)理措施

氯胺酮是一種非競爭性N-甲基-D天冬氨酸受體阻斷劑，由于其具有一定的致幻作用而被濫用于各種娛樂場所，并有明顯的低齡化趨勢，在我國氯胺酮已躍升成為21歲以下青少年最常用的濫用藥物。它能選擇性地抑制大腦及丘腦，產(chǎn)生劑量依賴性的意識喪失和痛覺消失，吸食方式多種，鼻腔吸入一般在用藥后5～20 min內(nèi)起效，持續(xù)時間大約45～60 min，可產(chǎn)生一系列的幻覺，如：失重感、漂浮感和盤旋感，大約1 h后氯胺酮對大腦及神經(jīng)的這些作用導(dǎo)致濫用該藥后使人產(chǎn)生分離性幻覺。多次使用氯胺酮后會對其產(chǎn)生依賴性，濫用后果是大腦及各項機(jī)能出現(xiàn)損傷，長期服用會破壞膀胱粘膜，導(dǎo)致膀胱縮小，患者會因此極度頻尿， 生活大受影響。本組收集的患者，大多出現(xiàn)嚴(yán)重腦組織損傷[4，5]，伴有不同程度記憶力衰退及認(rèn)知能力障礙^[6]，甚至有精神分裂^[7]。綜上，氯胺酮對患者的損傷是全方位，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)保持清醒的認(rèn)知，及時給予全面呵護(hù)，患者才可較快康復(fù)。

3.1 心理護(hù)理

3.1.1 心理問題：本組患者以未婚男性青年居多，濫用誘因多為受同伴影響和追求刺激，這可能與該人群因無業(yè)閑散、易與不良人員交往、缺乏家庭和工作單位的約束、對自己的前途無信心、尋求一時的刺激有關(guān)。發(fā)現(xiàn)患者存在著不同程度的心理問題：（1）疲倦、緊張、焦慮、恐懼、抑郁；（2）自卑、消極悲觀，對生活失去信心，甚至自暴自棄；（3）情緒不穩(wěn)定；（4）失眠、意志減弱，對疾病充滿不安與恐懼。

3.2 心理護(hù)理措施

3.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系：病人都希望在就診的醫(yī)院里由水平最高的醫(yī)師為自己治療，并且無痛苦，希望家屬親屬給予理解、關(guān)心和支持，醫(yī)護(hù)人員能精心呵護(hù)和給予幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。（1）首先，要理解他們的心情，給予誠摯的安慰和勸解，讓患者以樂觀主義精神對待疾病。（2）由于患者心理壓力大，情緒不穩(wěn)定，針對這一特點，在護(hù)理病人時，要積極主動與患者建立相互信賴的關(guān)系，以和藹的態(tài)度多溝通，從病情上多解釋，從而取得患者的信任，同時要耐心傾聽患者訴說內(nèi)心痛苦，給患者提供宣泄的機(jī)會，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）部分患者伴有不同程度記憶力衰退及認(rèn)知能力障礙，甚至抵觸情緒，抗拒治療，因此，相對其它病患我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有耐心和包容心。

3.2.2 指導(dǎo)患者正確認(rèn)識，對待疾病讓患者初步了解此種間質(zhì)性膀胱炎的有關(guān)知識，以及飲食情緒、日常生活規(guī)律等對IC的影響，使患者對疾病有一個正確的認(rèn)識，減輕不必要的心理壓力，幫助患者建立一種積極有效的思想。護(hù)士應(yīng)耐心向病人解釋 IC的發(fā)病機(jī)理及可治愈性，中醫(yī)治療必要性，使病人樹立治療疾病的信心，根據(jù)每例病人的實際情況，認(rèn)真做好心理分析，在同情與關(guān)懷的同時，解釋IC的癥狀與危害，講述同類疾病的治愈情況使病人得到充分支持與鼓勵。

3.3 向患者講解中醫(yī)，并使其服用加減知柏地黃湯。近代以來，西方醫(yī)學(xué)以及強(qiáng)大的生命力對中國醫(yī)學(xué)產(chǎn)生巨大的沖擊，以至于部分國人對中醫(yī)產(chǎn)生了極大的懷疑和誤解，甚至認(rèn)為中醫(yī)是迷信，是偽科學(xué)，護(hù)理工作者要向患者及家屬闡明中醫(yī)學(xué)是我國人民幾千年來在同疾病作斗爭的過程中，積累下來的醫(yī)療經(jīng)驗，并逐步形成了獨具特色的理論體系和治療方法，是中華民族之瑰寶，華夏文化之精粹，盡可能使病人打消對中醫(yī)的疑惑，另外，講解知柏地黃湯功效時，盡量避免使用中醫(yī)術(shù)語，比如治療‘虛證血淋，久淋不愈，虛火灼絡(luò) ，耗傷腎陰’等[8，9]，這些詞匯晦澀難懂，易引起患者反感，應(yīng)該說“可明顯改善腎功能”等1；由于此類患者文化程度偏低，認(rèn)知能力有限，給他們講解并接受中醫(yī)治療是相當(dāng)困難，要有足夠的心理準(zhǔn)備。

3.4 幫助病人緩解疼痛，做好對癥治療每例個體的疼痛閾值、耐受能力和對疼痛的經(jīng)驗有關(guān)。病人如果情緒過度緊張，就會加劇疼痛。由于疼痛和抑郁情緒相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛一抑郁情緒一痛閾降低一疼痛加重一嚴(yán)重抑郁^[10]，患者心理狀態(tài)不穩(wěn)定將會增加醫(yī)患沖突及患者自殺的發(fā)生率，使治療變得更加困難。從環(huán)境方面來說，噪聲、強(qiáng)光和暖色也都會加劇疼痛。因此，醫(yī)師和護(hù)士都應(yīng)體察和理解病人的心情，從每個具體環(huán)節(jié)減輕病人的疼痛。比如，用鎮(zhèn)痛藥物減輕患者的疼痛，也可以讓病人聽音樂來減輕疼痛。忌酸性、酒精性、含碳酸性飲料及咖啡、茶。爭取家屬配合，當(dāng)患者發(fā)生疼痛時，陪伴家屬會受其影響而表現(xiàn)出焦慮不安的情緒，這種情緒會反過來影響患者。兩者互為因果、互相影響，致使患者疼痛加重，所以醫(yī)護(hù)人員一方面要積極治療護(hù)理，另一方面要向家屬宣教衛(wèi)生健康和心理教育，使他們增強(qiáng)信心，配合醫(yī)護(hù)工作。家屬對患者的鼓勵和支持，會使病人的心靈得到很大的安慰，增強(qiáng)信心，緩解疼痛。

3.5 出院指導(dǎo)：①反復(fù)叮囑患者珍愛生命，遠(yuǎn)離毒品，讓患者認(rèn)識到吸食氯胺酮的危害，不再沾染是鞏固療效的前提^[11]。②繼續(xù)服用知柏地黃湯（丸）3～6月，鞏固療效，考慮到知柏地黃湯對神經(jīng)受傷有確切療效^[12]，建議患者長期服用知柏地黃湯（丸）。③飲食指導(dǎo)酸性食物、腌制品、熏制品和刺激性太強(qiáng)的食物和飲品盡量少用或不用。④每3個月門診復(fù)查1次尿常規(guī)，確認(rèn)有無血尿，如有則行膀胱鏡檢查有無黏膜下出血點或潰瘍。

總之，加強(qiáng)病患心理護(hù)理、及時緩解和消除疼痛對加減知柏地黃湯取得滿意療效起到了關(guān)鍵的輔助作用。

參考文獻(xiàn)

[1]Morgan CJ，Curran H V.Ketamine use： a review[J].Addiction， 2011，107（1）：27—38.

[2]MettsF.Interstitial cystitis：urgency and frequency syndrome[J].Am Fam Physician，2001，64：1199-1206.

[3]徐凌，張鵬，張寧等.Leary-Sant問卷表在間質(zhì)性膀胱炎診斷中的意義，中華醫(yī)學(xué)雜志.2013，93（42）：3347-3350.

[4]LaiY，WuS，NiL，eta1.Ketamine-Associated Urinary Tract Dysfunction： An Underrecognized Clinical Entity[J].Urologia internationalis，2012，89（1）：93—96.

[5]楊美麗蔡若蔚，歐陽宛炯.吸食K粉致可逆性后部白質(zhì)腦病一例[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（04）：308.

[6]鄭涵予，王雪。氯胺酮神經(jīng)精神毒性的研究進(jìn)展[J].中國藥物依賴性雜志，2010，19（6）：450—453.

[7]左媛宜，趙彥伯，蔣小崗。氯胺酮對PC12細(xì)胞增殖及凋亡的影響[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：405-409.

[8]車蘭玉.知柏地黃湯加減治療虛證血淋32例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（227）：77.

[9]潘立華，袁繼云.知柏地黃湯加減治療腎陰虧虛型女性尿道綜合征50例[J].福建中醫(yī)藥，2012，43（3）：35-36.

[10]江澄川，趙志奇，蔣豪.疼痛的基礎(chǔ)與臨床[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：51-59.

[11]陳愛娣，張金秀，張克云.等.氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的臨床特征觀察與護(hù)理[J].實用醫(yī)學(xué)雜志2012，28，（07）：1197-1198.

[12]郭忠偉，陳杏麗，邢葆平，等.知柏地黃湯聯(lián)合多奈哌齊治療老年性癡呆伴發(fā)精神行為異常30例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（7）：471-472.