皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復(fù)前臂毀損傷的觀察及護(hù)理

摘要：

目的：探討皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復(fù)前臂毀損傷的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn) 方法：對(duì)50例采用皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復(fù)前臂毀損傷的患者給予針對(duì)性的護(hù)理，如心理護(hù)理，外固定架的護(hù)理，VSD引流管的護(hù)理，皮瓣移植術(shù)后的觀察及功能鍛煉等措施。結(jié)果50例中49例皮瓣全部存活（ 98%） ， 皮瓣部分壞死1例（ 2%） 。結(jié)論：前臂毀損傷情復(fù)雜，修復(fù)難度大，運(yùn)用皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復(fù)，可以保全肢體，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：皮瓣移植；外固定架；前臂毀損；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0202-01

前臂毀損傷的患者通常創(chuàng)傷復(fù)雜、創(chuàng)面大、創(chuàng)面污染嚴(yán)重，如治療及護(hù)理不當(dāng)將給患者造成的肢體功能障礙，甚至截肢，影響患者的生活質(zhì)量。2012年3月-2014年3月，運(yùn)用皮瓣移植聯(lián)合外固定支架治療50例前臂毀損傷患者取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者共50 例， 男33例， 女17例， 年齡20 ～60 歲。車禍傷21 例， 重物砸傷10 例， 機(jī)器絞傷14例，爆炸傷5 例。尺骨骨折12例，橈骨骨折16例，尺橈骨骨折22例。軟組織缺損面積為10 cm×8 cm一12 cm×22 cm。受傷到入院時(shí)間30分鐘-8小時(shí)，其中行院外簡(jiǎn)單處理的患者2 例，余患者未作處理入院。

1.2方法： 在手術(shù)徹底清除創(chuàng)面的壞死組織及異物，修復(fù)受損的血管、神經(jīng)、肌腱后，外固定架對(duì)骨折進(jìn)行固定，VSD引流能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，待創(chuàng)面肉芽新鮮后行皮瓣修復(fù)。

2 術(shù)前護(hù)理

患者肢體損傷的特殊性和劇痛，出現(xiàn)悲觀、害怕、恐懼、情緒焦慮、急躁，用簡(jiǎn)短、通俗易懂的語言安慰患者，以穩(wěn)定患者情緒。如用止血帶止血的急診患者，立即松開，避免出現(xiàn)患肢缺血壞死，協(xié)助醫(yī)生包扎止血。監(jiān)測(cè)血壓，建立靜脈通道，避免出現(xiàn)休克。協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，術(shù)前為患者做血型測(cè)定及備血，留置尿管，完成常規(guī)藥物的敏感試驗(yàn)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察生命體征：①監(jiān)測(cè)血壓 此類患者入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重，創(chuàng)面大，污染重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，多次手術(shù)，失血多、傷口滲血較多，以產(chǎn)生低血容量性休克，導(dǎo)致血管危象，留置尿管觀察尿量和尿色，及補(bǔ)充體液、輸血等。②監(jiān)測(cè)體溫 患者體溫在38.5攝氏度時(shí)，應(yīng)警惕傷口感染。

3.2 VSD的護(hù)理：負(fù)壓封閉引流一方面有助于改善患者的局部血流，減少細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，另一方面對(duì)聯(lián)合植皮進(jìn)行創(chuàng)面引流，降低皮下血腫及感染的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面良好地貼附，提高植皮成活率，同時(shí)減少了平均換藥次數(shù)，減少醫(yī)護(hù)人員工作量^[1]。保持負(fù)壓引流管通暢，觀察VSD敷料是否塌陷，管型是否良好，各接頭處、透膜不確實(shí)處是否漏氣，引流液的顏色、性質(zhì)、量。本組有1例引流管內(nèi)壁附有黃綠色物，有繼發(fā)綠膿桿菌感染可能，予慶大霉素生理鹽水沖洗VSD裝置每日一次。

3.3 骨折外固定架的護(hù)理：有報(bào)道外固定架固定治療骨不連的發(fā)生率為12.7%，而鋼板內(nèi)固定骨不連的發(fā)生率為25.33%，尤其是開放骨折同時(shí)合并軟組織損傷，感染和骨不連的發(fā)生率更高^[2]。本組36例使用外固定架固定，14例使用外固定架固定結(jié)合內(nèi)固定。保持外固定架針孔處皮膚清潔，嚴(yán)密觀察針孔處有無紅腫，滲血、滲液情況，針孔周圍用無菌紗布遮擋以防污物注入，每日用75%酒精滴針孔處2次，針孔周圍結(jié)痂勿隨意剔除。本組無針孔感染發(fā)生。

3.4 移植皮瓣的護(hù)理

3.4.1 移植皮瓣的觀察：通過顏色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等方面觀察，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)每小時(shí)觀察并記錄1次，72h后改為每2小時(shí)觀察記錄1次^[3]。發(fā)現(xiàn)血管危象要及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)探查。本組有2名患者術(shù)后2-3天皮瓣遠(yuǎn)端淤血呈紫黑色，皮溫涼，皮膚腫脹明顯，創(chuàng)緣有部分張力性水泡，為低蛋白引起水腫、靜脈回流不足所致，經(jīng)加大抗凝解痙藥物劑量、靜脈補(bǔ)充白蛋白、脫水利尿等對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理后皮瓣成活。有1例移植皮瓣發(fā)生血液循環(huán)障礙，部分皮瓣壞死，通過再次清創(chuàng)植皮，皮瓣成活。

3.4.2 體位與保暖： 術(shù)后絕對(duì)臥床1周，避免皮瓣移位，禁止患側(cè)臥位，以免靜脈淋巴回流不暢，影響供血；患肢有效制動(dòng)，肢體略高于心臟，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，翻身時(shí)避免血管蒂扭曲受壓。局部用60W烤燈照射保溫，可有效防止血管痙攣，燈距30-45cm，燈上覆蓋無菌巾^[4]。

3.4.3 止痛與禁煙指導(dǎo)： 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天內(nèi)運(yùn)用疼痛評(píng)估工具對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，結(jié)合患者疼痛分值遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，給予有效鎮(zhèn)痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥或使用止痛泵，對(duì)于使用止痛泵的患者如出現(xiàn)尿潴留、頭暈嘔吐等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止使用止痛泵，遵醫(yī)囑使用其它止痛藥，同時(shí)注意觀察患者疼痛變化。皮瓣移植術(shù)后絕對(duì)禁煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為皮瓣成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致皮瓣移植失敗率30%以上，因此，應(yīng)禁止室內(nèi)吸煙。

4 心理、行為輔導(dǎo)

臥床及肢體的強(qiáng)迫體位，疼痛，多次手術(shù)以及長(zhǎng)期治療給患者的生理、心理造成嚴(yán)重的影響。協(xié)助生活所需，通過成功病例引導(dǎo)患者，通過自身調(diào)整，積極配合治療和護(hù)理，樹立信心，避免焦慮、恐懼、抑郁等情緒^[5]。

5 功能鍛煉

功能鍛煉是防止關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直和肌肉萎縮、恢復(fù)患肢功能的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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