小兒扁桃體術(shù)后出血死亡1例

關(guān)鍵詞：扁桃體；出血；窒息

【中圖分類號(hào)】

R749.053 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0172-02

扁桃體切除術(shù)是治療小兒扁桃體肥大所致上呼吸道阻塞及扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的主要方法。扁桃體切除術(shù)后常見并發(fā)癥為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，我科遇到1例扁桃體手術(shù)后出血死亡1例，現(xiàn)予以報(bào)道。

1 臨床資料

患兒男，5歲，主因睡眠時(shí)打鼾伴憋氣1年而入院。患兒緣于入院前1年因感冒后出現(xiàn)扁桃體發(fā)炎，發(fā)熱，睡眠時(shí)打鼾，伴憋氣，張口呼吸，流涎，無鼻塞及涕多。當(dāng)?shù)赜枰暂斠海榭寡姿幬铮┲委?0天后，熱退，打鼾及憋氣緩解。一個(gè)月后再次出現(xiàn)睡眠時(shí)打鼾及憋氣，張口呼吸，無發(fā)熱，再次給予輸液治療10天，效果不佳，打鼾憋氣癥狀緩解不明顯。為求進(jìn)一步治療來我院，囑其手術(shù)，家屬拒絕，未予其他特殊治療，因患兒癥狀無明顯緩解。后家長曾帶患兒到多家醫(yī)院就診，均建議其手術(shù)治療，遂今來我院要求手術(shù)治療。入院查體：神清，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面不平，隱窩多，舌腭弓暗紅，軟腭無下塌，舌體不大，咽腔窄。間接喉鏡下喉部未見新生物，雙側(cè)鼻腔粘膜無充血，下鼻甲不大，鼻道未見新生物及分泌物，鼻中隔無偏曲。鼻咽部CT示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約2/3，雙側(cè)扁桃體肥大，咽腔狹窄。入院診斷為小兒鼾癥。完善術(shù)前檢查，血常規(guī)分析、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血型、傳染病篩查、胸片及心電圖檢查，無手術(shù)禁忌癥。于入院后第2日全麻氣管插管下行雙側(cè)扁桃體切除及腺樣體刮除術(shù)，術(shù)中用腺樣體刮匙伸入鼻咽部刮除腺樣體，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部未見殘留腺樣體及出血，行雙側(cè)扁桃體剝離手術(shù)，壓迫并用電凝止血，術(shù)中扁桃體剝離時(shí)見扁桃體與周圍組織粘連不重，手術(shù)順利，出血不多。術(shù)后給予吸氧及心電監(jiān)測，靜脈輸液應(yīng)用抗炎及止血藥物?；純翰∏榉€(wěn)定，無咽部出血，無鼻塞，睡眠時(shí)打鼾減輕，無憋氣。于手術(shù)后第3天出院。出院時(shí)查體見：雙側(cè)扁桃體窩處有偽膜生長，無出血，周圍組織稍腫脹，未見有周圍組織損傷，雙側(cè)鼻腔粘膜無充血及腫脹，鼻道未見分泌物。術(shù)后7天，患兒家屬抱患兒急來院，訴半小時(shí)前患兒在院內(nèi)玩耍時(shí)出現(xiàn)經(jīng)口腔吐血，量不多，急來院。入院查體：患兒面色蒼白，雙側(cè)瞳孔散大，呼吸心跳已停止。急行心肺復(fù)蘇，并行口內(nèi)氣管插管，插管時(shí)見患兒一側(cè)扁桃體窩處有散在凝血塊。搶救無效，患兒死亡。

2 討論

扁桃體手術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生為原發(fā)性出血，最常見的原因：首先為手術(shù)操作粗暴、欠細(xì)致，周圍組織有損傷，止血不夠徹底，遺有殘?bào)w或腎上腺素的后遺作用等所致；其次為手術(shù)后咽部活動(dòng)過甚，如頻繁咳嗽、吞咽等。繼發(fā)性出血多發(fā)生在手術(shù)后5-6天左右，此時(shí)白膜開始脫落，由于進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面而出血，或傷口感染而出血。1發(fā)生出血后，應(yīng)按下述方法處理：

2.1 查明出血部位。扁桃體窩內(nèi)若有血塊，應(yīng)予清除，用紗布加壓至少10-15分鐘，或用止血粉、明膠海綿貼附于出血處，若出血不止，再用帶線紗布球壓迫止血。

2.2 活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用雙極電凝止血或用止血鉗夾住后結(jié)扎或縫扎止血。

2.3 彌漫性滲血，紗球壓迫不能制止時(shí)，可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內(nèi)，將腭舌弓與腭咽弓縫合3-4針，紗球留置1-2天。

2.4 失血過多，應(yīng)采取補(bǔ)液、輸血等措施積極治療。

我科曾遇到幾例扁桃體手術(shù)后繼發(fā)性出血的患兒，來院時(shí)多可見扁桃體窩處有凝血塊，給予清理扁桃體窩處凝血塊，并給予局部棉球壓迫后，出血多停止，扁桃體術(shù)后出血多時(shí)可造成出血性休克死亡。本患兒術(shù)后7天出血，為繼發(fā)性出血，出血前無咽部疼痛及發(fā)熱，非感染造成出血，可能為扁桃體窩處白膜脫落時(shí)出血。但出血量不大，追問本患兒家屬，患兒于來院前半小時(shí)咽部出血，量并不多，不可能為失血性休克。患兒術(shù)前檢查無心臟病等器質(zhì)性病變，不考慮為其他心臟病等意外死亡?；純杭覍僭V患兒來院時(shí)，家屬懷抱患兒，為面朝上仰位，分析可能為出血后在咽部形成凝血塊，凝血塊脫落后墜入氣管，造成窒息死亡。

近幾年，行扁桃體切除術(shù)的患兒越來越多，患兒的年齡越來越小，扁桃體手術(shù)是耳鼻喉科的常見手術(shù)，但“作易精難”，不能輕視，術(shù)后注意觀察，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生甚為重要。扁桃體手術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。本文所提及的并發(fā)癥出血死亡系少見。雖然出乎意料，但是有因可查，應(yīng)從中借鑒，吸取教訓(xùn)。對扁桃體術(shù)后出院病人，應(yīng)告知患者，尤其是小兒，應(yīng)充分告知家屬，出院后注意事項(xiàng)應(yīng)充分告知，如患兒有咽部出血，應(yīng)采取俯臥位，勿平臥，并及時(shí)將口內(nèi)凝血塊吐出，以防凝血塊脫落后墜入氣管造成窒息，并及時(shí)來院就診。將所有出院注意事項(xiàng)及上述事項(xiàng)告知家屬后，并于病歷中記載，讓家屬簽字認(rèn)可，證明已行告知義務(wù)，從而減少患者意外死亡的發(fā)生，并盡量避免引起醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1]孔維佳主編。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)。1版。北京：人民衛(wèi)生出版社。2005：154.