進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏103例分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R749.053.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0170-01

1 資料與方法

1.1 一般資料：

收集我院近2006年7月至2013年11月行進(jìn)展期胃癌根治術(shù)896例患者的臨床資料，其中行D2淋巴清掃術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）743例，D2+淋巴清掃術(shù)153例。本組病例中，術(shù)后發(fā)生腹腔淋巴漏103例，其中男性59例，女性43例，年齡31～89歲，平均54.9歲；發(fā)現(xiàn)淋巴漏時(shí)間為術(shù)后第4～7d；術(shù)后病理分期分期：Ⅱ期11例，ⅢA期73例，ⅢB期19例；

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

目前胃癌術(shù)后腹腔淋巴漏的診斷尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科的臨床經(jīng)驗(yàn)和參考文獻(xiàn)后制定如下：①胃癌根治術(shù)后內(nèi)腹腔引流液>200ml/d，持續(xù)1周以上；②腹腔引流液蘇丹Ⅲ染色可見(jiàn)大量脂肪微球或乳糜，定性為淋巴液；③腹腔引流液為非血性，且淀粉酶檢測(cè)在正常值內(nèi)；④進(jìn)食后引流量增加100ml以上；⑤排除消化道瘺和腹腔感染等并發(fā)癥。

1.3 臨床表現(xiàn)：

所有病例的術(shù)后恢復(fù)在飲食前基本順利，引流液大多為無(wú)色清亮或淡黃色油性體或由無(wú)色清亮轉(zhuǎn)變?yōu)榛煊猩僭S血性淡紅色，術(shù)后第4天開(kāi)始腹腔引流液開(kāi)始逐漸增多，恢復(fù)飲食后腹腔引流液明顯增多，量為100～1200ml不等，呈混濁狀，偶爾呈混濁乳白色（乳糜狀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療經(jīng)過(guò)和預(yù)后：

本組896例患者胃癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏103例，發(fā)生率為11.50%?；颊咭坏┐_診為腹腔淋巴漏，首先保證腹腔引流通暢。引流量<100ml/d的患者，使用進(jìn)食低脂、低鈉、高蛋白飲食、糾正貧血和低蛋白血癥等保守治療，減少乳糜的產(chǎn)生；引流量>200ml/d的患者，給予禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥等對(duì)癥支持治療，若經(jīng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥治療患者引流量減小，進(jìn)食后每天引流量仍大于200ml以上，持續(xù)時(shí)間大于2周，則給以?shī)W沙利鉑150mg進(jìn)行腹腔灌注，囑病人俯臥體位休息，持續(xù)時(shí)間大于4周，則帶引流管出院，行上述保守治療均獲痊愈，治療時(shí)間為術(shù)后12天～100天，平均為17.8d；

2.2 腹腔淋巴漏的發(fā)生率與手術(shù)方式的相關(guān)性：

本組896例胃癌根治術(shù)患者中，D2 淋巴清掃術(shù)743例，發(fā)生腹腔淋巴漏69例，發(fā)生率為9.3%；D2 以上淋巴清掃術(shù)153例，發(fā)生腹腔淋巴漏34例，發(fā)生率為22%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者的術(shù)后腹腔淋巴漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明腹腔淋巴漏的發(fā)生率與胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)式呈顯著的相關(guān)性。

3 討論

3.1 一旦出現(xiàn)淋巴漏就可能意味著蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及水的大量丟失，低蛋白血癥及貧血進(jìn)一步加重，人體免疫力急劇減退，增加了應(yīng)激性潰瘍或者繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。患者住院時(shí)間因而延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，后續(xù)治療受到影響。淋巴漏出現(xiàn)后不僅危害重大。人體全身淋巴液大約一半以上來(lái)源于腹腔內(nèi)臟，特別是肝臟及小腸。在內(nèi)脂運(yùn)輸、間質(zhì)液容量的維持及組成中，胃腸道淋巴管的作用重大，同時(shí)胃腸道淋巴管具有回收血清蛋白的功能。胃癌根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生原因，從病理生理的角度分析，淋巴漏的發(fā)生應(yīng)具備以下兩個(gè)條件：①淋巴循環(huán)途徑的中斷；②破壞部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓，具體原因可包括淋巴管網(wǎng)阻塞破裂以及手術(shù)所導(dǎo)致淋巴管斷裂；乳糜池或者胸導(dǎo)管梗阻導(dǎo)致遠(yuǎn)端淋巴管內(nèi)壓上升。解剖學(xué)上，后腹膜淋巴管、淋巴結(jié)主要分布在腹主動(dòng)脈周?chē)?，乳糜池即位于腹主?dòng)脈右后方，也就是第 16、14 組淋巴結(jié)周?chē)籇2 以上淋巴清掃術(shù)均對(duì)淋巴組織密布的腹主動(dòng)脈周?chē)澳c系膜根部進(jìn)行淋巴清掃，可能損傷周?chē)湢畹牧馨凸?，這也是導(dǎo)致淋巴漏的主要原因；術(shù)后淋巴漏典型的臨床表現(xiàn)往往發(fā)生于患者恢復(fù)飲食后，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯增加了淋巴管的流量和壓力，使術(shù)后可能已閉合的小淋巴管重新開(kāi)放，這也是淋巴漏發(fā)生的重要原因；患者術(shù)后低蛋白血癥、腸粘連引起組織水腫，淋巴液生成增多，使淋巴清掃創(chuàng)面不易愈合，也是淋巴漏發(fā)生的原因之一。因此，胃癌浸潤(rùn)越深，淋巴轉(zhuǎn)移范圍越廣，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移致淋巴管阻塞、清掃范圍越大，淋巴管網(wǎng)毀損越多，過(guò)早的進(jìn)食、低蛋白血癥、腸梗阻等，都有助于發(fā)生術(shù)后淋巴漏。

3.2 淋巴漏的治療：

目前，對(duì)于胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏尚無(wú)確切的治療方法。如患者的每日引流量教小，則可限制脂肪的攝入，以低脂、低鈉、高蛋白飲食為主，主要還是保持引流通暢。當(dāng)患者每日引流量較多，則應(yīng)給予禁食，可保持胃腸道充分休息，大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短淋巴管裂口的閉合時(shí)間，補(bǔ)充白蛋白，新鮮血漿，糾正水、電解質(zhì)平衡等綜合措施，也可減少腹腔內(nèi)淋巴液的積聚，俯臥位可使小腸及其系膜上移，增加腸管的血供，減輕腸梗阻，減少淋巴液的生成，同時(shí)通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，為組織修復(fù)和裂口愈合提供必要的基礎(chǔ)。研究也表明，生長(zhǎng)抑素可抑制多種胃腸道激素釋放和通過(guò)腸壁淋巴管內(nèi)特異受體減少淋巴液生成。亦可補(bǔ)充機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)成分，有助于淋巴管漏的愈合。

3.3 淋巴漏的預(yù)防：

應(yīng)在圍手術(shù)期注意以下方面，可有助于降低淋巴漏的發(fā)生率：①術(shù)前應(yīng)盡量改善患者全身狀況，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。②掌握腹膜后淋巴系統(tǒng)的分布與引流規(guī)律是預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵。在清掃腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)，應(yīng)細(xì)致操作，不宜用電刀，應(yīng)盡量結(jié)扎。由于賁門(mén)部與胸導(dǎo)管毗鄰，淋巴循環(huán)豐富，且常存在異常通路，故清除賁門(mén)周?chē)牧馨徒Y(jié)時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防淋巴管、淋巴干的損傷。③術(shù)中使用超聲刀和百克鉗代替電刀，能更精準(zhǔn)地封閉淋巴管。④對(duì)于術(shù)中清掃范圍較大、術(shù)后可能發(fā)生淋巴漏的患者，不宜過(guò)早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此外，如患者淋巴清掃的范圍較大，避免早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也是預(yù)防淋巴漏的措施之一。