硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的危險(xiǎn)因素探討

摘要：

目的：探討分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的危險(xiǎn)因素。方法：選取我院在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中途轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦96例，按照對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施麻醉之后的成功與否將產(chǎn)婦分為硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉成功組和失敗組。結(jié)果：在96例產(chǎn)婦當(dāng)中，麻醉失敗的人數(shù)有17例，硬膜外麻醉失敗率為17.7%。兩組手術(shù)產(chǎn)婦在麻醉之前和鎮(zhèn)痛3 min后基本生命體征對(duì)比無(wú)明顯的差異性，麻醉給藥和劑量對(duì)比也無(wú)明顯的差異性，結(jié)果：對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與成功麻醉的產(chǎn)婦相比較，失敗組的產(chǎn)婦在要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)要多于成功組同時(shí)分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也較成功組的產(chǎn)婦要長(zhǎng)，結(jié)果對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的產(chǎn)婦在進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)增加和分娩鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)可能是導(dǎo)致麻醉失敗的最主要和最危險(xiǎn)的因素，如何減少識(shí)別在分娩剛才當(dāng)中的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦分娩的安全采取有效的麻醉方式，最大程度上減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛； 硬膜外剖宮產(chǎn)； 麻醉失敗； 危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0051-01

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛采用背部背鎮(zhèn)痛棒加病人自控的鎮(zhèn)痛方式^[1]，如果鎮(zhèn)痛效果不理想的產(chǎn)婦可以要求麻醉師增加鎮(zhèn)痛的次數(shù)。在對(duì)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，麻醉的方式是直接經(jīng)硬膜外麻醉，若麻醉之后產(chǎn)婦任有較明顯的痛感效果不能順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，在手術(shù)當(dāng)中還需輔助局麻或全麻等其他麻醉方式就定義為硬膜外麻醉失敗。在臨床上硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的失敗率通常<3%，硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉的失敗率可達(dá)25%-30%。因此，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)有一定的失敗率。關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的危險(xiǎn)因素，臨床上還沒(méi)有具體的定論，不同的研究機(jī)構(gòu)有不同的結(jié)論。在發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛較普遍，在國(guó)內(nèi)平均還不足1%，因此關(guān)于這方面的研究報(bào)道不太多見(jiàn)。現(xiàn)對(duì)我院2012-2104年期間硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的產(chǎn)婦的失敗率和造成失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，對(duì)得到的研究資料進(jìn)行如下的簡(jiǎn)要的分析報(bào)道：

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料：

選擇我院2012-2104年期間在我院產(chǎn)科住院部實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛而在中途轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦96例。產(chǎn)婦的年齡為19-38歲；其中初產(chǎn)婦有43例，經(jīng)產(chǎn)婦有53例；產(chǎn)婦的孕周為37W-41W；有剖腹產(chǎn)史產(chǎn)婦23例。在選擇硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦時(shí)，首先排除掉患有心血管疾病，糖尿病，妊娠高血壓，癲癇等不考慮順產(chǎn)的疾病的產(chǎn)婦和對(duì)麻醉藥物過(guò)敏的產(chǎn)婦，同時(shí)胎兒胎盤(pán)發(fā)育成熟胎心正常，排除掉巨大胎兒以及羊水出現(xiàn)糞染和臍帶繞頸等問(wèn)題的胎兒。在產(chǎn)婦進(jìn)行順產(chǎn)時(shí)，測(cè)量產(chǎn)婦的宮高腹圍以及骨盆大小，排出掉發(fā)育異常的產(chǎn)婦。以上入選的產(chǎn)婦均符合以上標(biāo)準(zhǔn)可以考慮進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。在產(chǎn)婦產(chǎn)程出現(xiàn)停滯無(wú)法再進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中途轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 先對(duì)產(chǎn)婦及其家屬講解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，告知如果患者不能正常分娩，需要中途改為開(kāi)腹行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.2 在產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期即產(chǎn)婦的宮頸開(kāi)3cm以上時(shí)候，對(duì)患者實(shí)施無(wú)痛分娩技術(shù)。將產(chǎn)婦選擇向左側(cè)或右側(cè)臥位，在腰椎L2-3或L3-4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺^[2]，置管深度3.5～6 cm。麻醉藥物選擇0.125%的布比卡因加0.025%的芬太尼，使用2.0ml/h持續(xù)給藥，在順利進(jìn)入第二產(chǎn)程之后，停止給藥，如果需要中途開(kāi)腹則進(jìn)行腰硬聯(lián)合手術(shù)前的麻醉。

1.2.3 使用心電監(jiān)護(hù)觀察產(chǎn)婦的情況，包括心率、呼吸、血壓和血壓飽和度等，同時(shí)使用胎心監(jiān)護(hù)檢測(cè)胎兒的心率等情況，如果出現(xiàn)難產(chǎn)，胎心持續(xù)加快等，就需要改為剖腹產(chǎn)。

1.2.4 麻醉鎮(zhèn)痛有效的標(biāo)志：麻醉后 3分鐘之內(nèi)產(chǎn)婦意識(shí)較清晰，針刺有感覺(jué)但沒(méi)有的痛感，產(chǎn)婦可以忍受手術(shù)可以順利進(jìn)行，視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分< 10 mm。麻醉鎮(zhèn)痛失敗的定義：產(chǎn)婦麻醉30分鐘之后人有木有的痛感，需要追加使用相同劑量的局麻藥還需輔助局麻或全麻等其他麻醉方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，用χ2檢驗(yàn)比較總有效率。P<0.05表明結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在96例產(chǎn)婦當(dāng)中，麻醉失敗的人數(shù)有17例，硬膜外麻醉失敗率為17.7%。兩組手術(shù)產(chǎn)婦在麻醉之前和鎮(zhèn)痛3 min后基本生命體征對(duì)比無(wú)明顯的差異性，麻醉給藥和劑量對(duì)比也無(wú)明顯的差異性，結(jié)果對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與成功麻醉的產(chǎn)婦相比較，失敗組的產(chǎn)婦在要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)要多于成功組同時(shí)分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也較成功組的產(chǎn)婦要長(zhǎng)，結(jié)果對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體數(shù)值見(jiàn)下表1：

3 討論

在產(chǎn)程中產(chǎn)婦感覺(jué)的疼痛會(huì)受到多因素的影響，包括巨大兒、胎位異常和產(chǎn)婦的原因有關(guān)。胎兒過(guò)大、胎位異常時(shí)，產(chǎn)婦疼痛感覺(jué)會(huì)較為劇烈，持續(xù)性的疼痛不僅大量消耗量產(chǎn)婦的體力，造成產(chǎn)婦疼痛的耐受性更差，出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)，形成難產(chǎn)的機(jī)率大大增加。同時(shí)產(chǎn)程太長(zhǎng)，孕產(chǎn)婦往往因不能夠耐受疼痛在產(chǎn)程未進(jìn)入活躍期時(shí)，就過(guò)早的使用鎮(zhèn)痛，不僅需要在后期追加劑量，而且大劑量的使用局麻藥液容易導(dǎo)致麻醉失敗。通過(guò)研究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間超過(guò)6h，整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛時(shí)間<1h時(shí)，放置硬外導(dǎo)管時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，出現(xiàn)首次劑量的鎮(zhèn)痛效果不佳容易導(dǎo)致硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗。

從上文的研究結(jié)果也顯示，與成功麻醉的產(chǎn)婦相比較，失敗組的產(chǎn)婦在要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)要多于成功組同時(shí)分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也較成功組的產(chǎn)婦要長(zhǎng)，結(jié)果對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的產(chǎn)婦在進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)增加和分娩鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)可能是導(dǎo)致麻醉失敗的最主要和最危險(xiǎn)的因素，如何減少識(shí)別在分娩剛才當(dāng)中的危險(xiǎn)因素，及時(shí)處理這些異常情況，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦分娩的安全采取有效的麻醉方式，保證母嬰安全，最大程度上減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]嚴(yán)相默.產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛分娩的進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，17（10）：239-246.

[2]劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：800-810.