椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0038-02

椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病的主要原因是在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，尤其是當(dāng)纖維環(huán)的退變較其包容的髓核退變加快時(shí)，易出現(xiàn)椎間盤(pán)膨出或突出。微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、療效好等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將微創(chuàng)技術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥闡述如下：

1 椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法（intradiscal electrothermal therapy，IDET）

電熱療法的原理是通過(guò)熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺(jué)感受器以阻止痛覺(jué)傳入^[1]。椎間盤(pán)是一個(gè)相對(duì)無(wú)血管分布的組織，在治療過(guò)程中可以對(duì)其不間斷施加熱能，而通過(guò)椎間盤(pán)外的腦脊液循環(huán)及椎體血循環(huán)帶走多余的熱量，以避免損傷外側(cè)的神經(jīng)根及韌帶等正常組織，使治療的選擇性較好，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生^[2]。而膠原組織的固縮及纖維環(huán)的封閉增強(qiáng)了椎間盤(pán)的牢固性及腰椎的穩(wěn)定性，緩解了病變椎間盤(pán)所受到的壓力，有助于消除疼痛癥狀。Cohen等^[3]報(bào)道32例，術(shù)后9個(gè)月隨訪疼痛明顯緩解，但其遠(yuǎn)期療效還在進(jìn)一步觀察研究之中。

2 經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)

1959年，在對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)的軟骨薪液蛋白退變的研究中，Hirsch發(fā)現(xiàn)木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病變的髓核組織。1964年，Smith首次將木瓜凝乳蛋白酶用于臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥。隨后，髓核化學(xué)溶解（尤其是膠原酶）治療腰椎間盤(pán)突出癥在臨床得以廣泛使用。對(duì)于化學(xué)溶核術(shù)和其他方法治療椎間盤(pán)突出癥比較是否具有優(yōu)越性，目前仍存有爭(zhēng)議。Kuh等^[4]總結(jié)經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)、微創(chuàng)外科椎間盤(pán)切除術(shù)、后路椎間盤(pán)（植骨）融合術(shù)三種方法治療椎間盤(pán)突出癥的療效滿意率分別為91%、95%、59%。Boccanera等^[5]對(duì)60例行木瓜蛋白酶溶核術(shù)的患者術(shù)后進(jìn)行1～3年的隨訪，20%的患者有下腰痛和脊柱僵直，54%的患者有持續(xù)性對(duì)側(cè)坐骨神經(jīng)痛，18%的患者有短暫性坐骨神經(jīng)痛加重，腰背部麻木是化學(xué)溶核術(shù)最常見(jiàn)的副反應(yīng)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是將蛋白酶誤注入椎管內(nèi)引起截癱。所以化學(xué)溶核術(shù)能否在臨床上得以推廣應(yīng)用，尚需要進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。

3 經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)

Bocci等^[6]認(rèn)為臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥鎮(zhèn)痛的機(jī)制是抑制脊髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡膚而起作用，類似于“化學(xué)針灸”的作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)研究將臭氧注入髓核組織內(nèi)后行組織學(xué)觀察，早期髓核細(xì)胞出現(xiàn)變性，隨后細(xì)胞壞死溶解，髓核基質(zhì)纖維化^[7]。髓核細(xì)胞受到損害，造成蛋白多糖合成及分泌減少。國(guó)外有較大樣本資料統(tǒng)計(jì)[8-10]，經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥有效率68%一80%。Andreula等^[8]用臭氧注射結(jié)合神經(jīng)節(jié)周圍注人甲潑尼龍（甲基氫化潑尼松）40mg和2%布比卡因2ml治療腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月的隨訪，單純注射臭氧組治療成功率為70.3%，而后者成功率為78.3%。有文獻(xiàn)報(bào)道患者術(shù)后1周再次注射臭氧以加強(qiáng)療效，但此法是否加強(qiáng)療效仍有爭(zhēng)論。

4 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（percutaneous lumbar discectomy，PLD）、自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)（automated percutaneous lumbar discectomy，APLD）

1975年，Hijikata首先采用PLD，開(kāi)辟了一條介于手術(shù)和保守治療腰椎間盤(pán)突出的新途徑。其通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)入椎間盤(pán)，在纖維環(huán)上鉆孔、開(kāi)窗，摘除部分髓核，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，緩解對(duì)神經(jīng)根及椎間盤(pán)周圍痛覺(jué)感受器的刺激，達(dá)到治療目的。但臨床結(jié)果顯示大多數(shù)突出椎間盤(pán)并無(wú)明顯回縮，部分病人臨床癥狀改善不明顯^[11]。1985年，Onik研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動(dòng)式自動(dòng)摘除器，將PLD改進(jìn)為APLD。其治療的機(jī)制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，減輕對(duì)神經(jīng)根及椎間盤(pán)痛覺(jué)感受器的刺激。其適應(yīng)癥較窄，只適合于治療單純性和急性腰椎間盤(pán)突出。Degobbis等^[12]報(bào)道APLD治療506例腰椎間盤(pán)突出癥，獲得滿意療效，與傳統(tǒng)的腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)相比，住院時(shí)間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，即使手術(shù)未獲成功，也沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。

5 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（arthroscopy micro discectomy，AMD）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，美國(guó)學(xué)者Kamin等^[13]將關(guān)節(jié)鏡成功引人脊柱外科。此手術(shù)是在經(jīng)皮穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大開(kāi)窗及減壓孔，在椎間盤(pán)鏡觀察下，用環(huán)形鉗切取髓核組織。術(shù)中用生理鹽水持續(xù)沖洗，使切除范圍及手術(shù)視野顯示清晰，同時(shí)沖吸掉切吸過(guò)程中椎間盤(pán)的碎屑。椎間盤(pán)鏡下可見(jiàn)到明顯的減壓“洞穴”，而且椎間盤(pán)鏡可縱深2cm左右觀察“減壓洞”的底部，根據(jù)鏡下所見(jiàn)決定是否需補(bǔ)充切取。此術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但可能并發(fā)神經(jīng)根、血管損傷（主要在L5/S1節(jié)段），腸管損傷，骼腰部血腫，椎間盤(pán)炎等。此手術(shù)適用于單純性和急性腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄癥者效果不佳^[14]。Yeung等^[15]報(bào)道用此方法治療307例，術(shù)后隨訪1年以上，有效率89.3%。內(nèi)鏡下的腰椎間盤(pán)摘除術(shù)已越來(lái)越受到重視，其操作技巧、器械改進(jìn)及遠(yuǎn)期效果亦需進(jìn)一步完善。

6 后路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（micro endoscopy discectomy，MED）

MED是將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤(pán)摘除技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)新微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)者在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)幫助下，能清楚了解硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤(pán)的關(guān)系，可徹底解決神經(jīng)根壓迫，同時(shí)避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊，止血徹底^[16]。此手術(shù)能完全保留脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)，不影響脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，大大減少了術(shù)后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。利用該手術(shù)系統(tǒng)可以完成腰椎間盤(pán)摘除、椎板切除、內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除、椎間孔成形、側(cè)隱窩減壓等手術(shù)。同時(shí)，借助輔助工具可解決腰椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄等問(wèn)題[17-19]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，MED具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)及住院時(shí)間短、綜合醫(yī)療費(fèi)用低、手術(shù)適應(yīng)癥較寬等優(yōu)點(diǎn)。Latoraca^[20]和Le^[21]等報(bào)道MED治療腰椎間盤(pán)突出均取得良好效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃建華等^[22]報(bào)道MED治療腰椎間盤(pán)突出癥216例，優(yōu)良率達(dá)98.1%。但MED觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，對(duì)MED技術(shù)是否能較常規(guī)手術(shù)減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，有待生物力學(xué)方面的進(jìn)一步研究。

7 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD是在經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。其原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至椎間盤(pán)組織不再回縮，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，解除椎間盤(pán)組織對(duì)神經(jīng)根及脊髓壓迫刺激，達(dá)到治療目的。Lwatsuki等^[23]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用激光照射椎間盤(pán)后，椎間盤(pán)前列腺素E2、磷脂酶E2明顯下降，研究表明激光照射后椎間盤(pán)蛋白質(zhì)的變化也是PLDD有效的因素。1987年，Choy等^[24]最先報(bào)道用激光治療腰椎間盤(pán)突出獲得滿意療效。此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)70%-87%。Tasi^[25]報(bào)道92例椎間盤(pán)突出癥患者行此術(shù)，優(yōu)良率達(dá)89.3%。經(jīng)皮內(nèi)鏡激光切除椎間盤(pán)技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚，其手術(shù)適應(yīng)癥有一定的局限性。由于臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

8 經(jīng)皮內(nèi)鏡下人工髓核置換術(shù)

在后路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)基礎(chǔ)上，植入人工髓核假體（prosthelic disc nucleus，PDN），達(dá)到“椎間盤(pán)成形術(shù)”的目的，可以保持脊柱節(jié)段活動(dòng)性，恢復(fù)脊柱節(jié)段穩(wěn)定性，避免鄰近椎間盤(pán)應(yīng)力過(guò)度增加。同時(shí)，也能使椎間盤(pán)與椎體后柱的負(fù)荷獲得再平衡，減少了小關(guān)節(jié)退變概率〔26〕。PDN由水溶性凝膠內(nèi)核和聚醋纖維外套構(gòu)成，凝膠內(nèi)核吸水后立即開(kāi)始膨脹，完全膨脹后可吸收其本身重量80%的水分，植人后不易脫出，其容積可隨載荷而變化^[27]。此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效還在進(jìn)一步觀察中。

9 微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床展望及術(shù)后的臨床評(píng)估

微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，受到設(shè)備、技術(shù)要求及傳統(tǒng)手術(shù)觀念等因素的限制，臨床廣泛推廣應(yīng)用有一定難度。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、病人所受痛苦小的特點(diǎn)。但以上任何一種術(shù)式均有其相對(duì)的適應(yīng)癥，微創(chuàng)手術(shù)能否真正取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同、相似或更佳的療效，需要用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)大樣本病例進(jìn)行長(zhǎng)期綜合評(píng)價(jià)，客觀分析其可行性、安全性、近期和遠(yuǎn)期效果。因而近期并不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。從傳統(tǒng)手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，是目前發(fā)展的必然趨勢(shì)，微創(chuàng)手術(shù)的巨大優(yōu)點(diǎn)又使其有光明的發(fā)展前途，隨著科技的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)的不斷深入研究及應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)定會(huì)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的一朵奇葩。

臨床微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后療效的評(píng)估目前主要以術(shù)后疼痛癥狀的消失、減輕及無(wú)改變來(lái)判斷，沒(méi)有敏感和特異的指標(biāo)。

10 影像學(xué)評(píng)估

近代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，如超聲波、計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素掃描、纖維內(nèi)鏡及腹腔鏡等，廣泛用于臨床，各種影像檢查技術(shù)及檢查方法互為補(bǔ)充，大大提高了對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷水平。就目前來(lái)看，作為腰椎間盤(pán)突出癥診斷的影像學(xué)診斷以CT、MRI較為常見(jiàn)。微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥定位經(jīng)過(guò)了B超、X線和CT，由于CT具有高分辨率，能分辨各種組織結(jié)構(gòu)間的微小密度差異，準(zhǔn)確的定位，免除了誤人椎管內(nèi)引起截癱等等并發(fā)癥，所以現(xiàn)在認(rèn)為CT定位最佳。且術(shù)后就機(jī)可行CT掃描檢查，證實(shí)和檢查髓核化學(xué)溶解術(shù)后的各種改變?，F(xiàn)我院開(kāi)展CT定位后路進(jìn)入行髓核化學(xué)溶解術(shù)已有一年余，取得良好的治療效果。而CT定位后路進(jìn)入髓核化學(xué)溶解治療腰椎間盤(pán)突出術(shù)后CT圖像表現(xiàn)尚未有系統(tǒng)總結(jié)，現(xiàn)欲總結(jié)腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核術(shù)后CT圖像改變指標(biāo)根據(jù)其權(quán)重系數(shù)，得出數(shù)學(xué)判別式，總結(jié)化學(xué)溶解治療腰椎間盤(pán)突出術(shù)后CT圖像改變與腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核治療后療效關(guān)系，以及敏感和特異的術(shù)后CT圖像改變指標(biāo)對(duì)腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核治療術(shù)的指導(dǎo)意義[28、29]。

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