膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性調(diào)查

摘要：目的： 評(píng)價(jià)我院骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性。 方法： 根據(jù)臨床路徑納入或退出的標(biāo)準(zhǔn)，選取2007年12月～2012年12月單膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)住院患者歸檔病歷800例，分成8組進(jìn)行用藥合理性分析。 結(jié)果： 術(shù)前不預(yù)防使用與術(shù)前預(yù)防使用非限制類或限制類抗菌藥物，在術(shù)后抗菌藥物有效率和再次手術(shù)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不僅如此，術(shù)前使用抗菌藥物比術(shù)前不使用更容易發(fā)生切口感染或二重感染，且術(shù)后耐藥率增加、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用也明顯提高。 結(jié)論： 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期不需預(yù)防使用抗菌藥物，術(shù)后首選非限制類、窄譜抗菌藥物。

關(guān)鍵詞： 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；抗菌藥物；合理性

【中圖分類號(hào)】R271.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0286-02

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是通過切開皮膚數(shù)個(gè)5～10mm的切口，通過關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡器械完成的手術(shù)，其切口屬于I類切口。根據(jù)我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》）的規(guī)定，此類手術(shù)不提倡術(shù)前0.5～2h選擇與使用抗菌藥物。原因：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口極小，切口周圍無創(chuàng)口、無炎癥與損傷、無感染病灶，也不涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等與外界相連的器官。因此，深部腔隙感染的可能極小，只要術(shù)野無污染、手術(shù)環(huán)境和操作環(huán)境達(dá)到無菌要求，一般無需預(yù)防性使用抗菌藥物[1]。但不當(dāng)或過度使用抗菌藥物，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌增加，引發(fā)二重感染[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 為規(guī)范本院使用抗菌藥物合理性，筆者對(duì)本院膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。對(duì)象：2007年12月～2012年12月膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)歸檔病歷2491例病例中選出的800例單膝典型病例，第一診斷符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（ICD-9-CM-3，80.2；ICD-10：M17）標(biāo)準(zhǔn)。年齡范圍：25～75歲，800例患者術(shù)前無感染指征，血常規(guī)檢驗(yàn)均正常，手術(shù)時(shí)間<1h，術(shù)中出血<40ml，術(shù)后使用抗菌藥物<72h且無不良反應(yīng)。非限制使用抗菌藥物為一、二代頭孢菌素（注射用頭孢呋辛鈉0.75g/支，37.20元，葛蘭素史克）。限制使用抗菌藥物為三、四代頭孢菌素（注射用頭孢曲松鈉0.25g/支，32.50元，羅氏）。

1.2 研究方法與標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84號(hào)令，以下簡稱《辦法》）及《原則》的要求，將本院膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況分成8個(gè)小組進(jìn)行分析，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見表2。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 資料統(tǒng)計(jì)分析方法使用SPSS12.0軟件分析。

2結(jié)果與討論

2.1 A、B、C、D各組對(duì)比結(jié)果分析

表2 8組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[4]

注：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）值正常范圍：（4.0～10.0）*109/L；中性粒細(xì)胞（NLR）范圍：（2.5～7.5）*109/L。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（MIC）使用美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）推薦的紙片擴(kuò)散法來統(tǒng)計(jì)耐藥率。平均住院費(fèi)用=平均圍手術(shù)期抗菌藥物費(fèi)用+手術(shù)費(fèi)用。

2.1.1 A、B、C、D下其各組間術(shù)后平均最高體溫、平均退熱時(shí)間、耐藥率、切口感染發(fā)生率或二重感染率、抗菌藥物有效率、平均住院天數(shù)、再次手術(shù)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A和B均為甲級(jí)愈合[5]，其標(biāo)準(zhǔn)為傷口無感染，創(chuàng)面對(duì)合良好，傷緣上皮再生連續(xù)，局部功能良好，術(shù)后1周拆線。C下各有1例、D下各有2例為乙級(jí)愈合，其標(biāo)準(zhǔn)為裂隙相對(duì)較大，有感染等不利因素，愈合時(shí)間也相對(duì)較長，局部功能受影響。

2.1.2 C、D與A、B相比，耐藥率有明顯提高。表明：抗菌藥物耐藥性與乙級(jí)愈合病例產(chǎn)生有關(guān)。

2.1.3 根據(jù)成本最小原則，平均住院費(fèi)用：組1比組2低796.38元，組3比組4低478.39元，組5比組6低233.52元，組7比組8低480.56元。表明：影響其平均住院費(fèi)用的因素與抗菌藥物使用時(shí)間延長有關(guān)。

2.2 組1與組3的對(duì)比結(jié)果分析

2.2.1 組1與組3術(shù)前不使用抗菌藥物，術(shù)后給藥劑量1～2g，給藥療程<24h。組1使用一～二代頭孢菌素，組3使用三～四代頭孢菌素。兩者術(shù)后使用抗菌藥物比較平均最高體溫、平均退熱時(shí)間、耐藥率、切口感染發(fā)生率或二重感染率、抗菌藥物有效率、平均住院天數(shù)、再次手術(shù)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組1和組3均為甲級(jí)愈合。

2.2.2 根據(jù)成本最小原則，平均住院費(fèi)用組1比組3低1352.23元。表明：影響其平均住院費(fèi)用的因素與抗菌藥物價(jià)格有關(guān)。

2.3 組1與組5、組3與組7的對(duì)比結(jié)果分析

術(shù)前組1與組3不使用抗菌藥物，組5組使用一～二代頭孢菌素、組7使用三～四代頭孢菌素。組1與組5、組3與組7的對(duì)比，不僅術(shù)后抗菌藥物有效率和再次手術(shù)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而且術(shù)前使用抗菌藥物的組5、組7在其平均最高體溫、平均退熱時(shí)間、耐藥率、切口感染發(fā)生率或二重感染率、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用上明顯比不使用抗菌藥物的組1、組3要高，此外，組5有1例、組7有2例乙級(jí)愈合病例。表明：術(shù)前使用抗菌藥物比術(shù)前不使用抗菌藥物更容易導(dǎo)致耐藥性增加，引發(fā)二重感染。

3 建議

3.1 抗菌藥物具有二重性，一方面具有抗感染作用，另一方面也會(huì)隨著用量增加、時(shí)間延長疊加細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致切口感染發(fā)生或二重感染。因此，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前0.5～2h不主張預(yù)防使用抗菌藥物，若高危人群使用，也僅限于術(shù)前0.5h選擇非限制類、窄譜抗菌藥物一次，給藥劑量1～2g。對(duì)于術(shù)后抗菌藥物使用必須首選非限制類、窄譜抗菌藥物，給藥劑量1～2g，給藥療程<24h，必要時(shí)可以延長至48h，但一般不應(yīng)該超過72h。嚴(yán)格控制限制類、廣譜抗菌藥物使用，禁止使用特殊類抗菌藥物。此外，患者術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱，一般不是傷口感染的征兆，而是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷性炎癥的反應(yīng)，如手術(shù)時(shí)間過長、組織損傷、麻醉藥物等。因此，這時(shí)不應(yīng)該使用抗菌藥物[6]。

3.2 應(yīng)重視術(shù)前、術(shù)中病原微生物檢測(cè)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（MIC），送檢率應(yīng)達(dá)到100%。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者感染情況，依據(jù)患者細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用抗菌藥物，作為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的依據(jù)。

3.3 2011年我院將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)搬進(jìn)層流手術(shù)室，以改變手術(shù)環(huán)境。術(shù)中室內(nèi)溫度18～25℃，濕度30～65%，正氣流始終保持23～25Pa，每小時(shí)換氣500次，空氣潔凈度達(dá)到99.99%，將術(shù)中感染幾率控制在0.01%以下[7]，以此來控制外源性感染及交叉感染。同時(shí)，器械清洗嚴(yán)格按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)室三個(gè)技術(shù)指南要求進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。對(duì)腔鏡器械我院采用低溫等離子消毒法，并每月采用ATP生物熒光法和細(xì)菌培養(yǎng)法對(duì)器械中不易清洗的部位進(jìn)行采樣，來保證器械的安全與合格。

3.4 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和換藥流程，對(duì)術(shù)后48h～72h的患者就及時(shí)更換手術(shù)切口敷料，并用加熱至37℃的生理鹽水進(jìn)行術(shù)后切口沖洗，出現(xiàn)分泌物時(shí)第一時(shí)間送檢，結(jié)合微生物報(bào)告選用適合的藥物。此外，也應(yīng)重視術(shù)前沐浴、血糖監(jiān)控、術(shù)中保溫、吸氧等措施。

3.5 早在2010年美國骨科年學(xué)會(huì)上，就預(yù)防圍手術(shù)期感染問題提出過論述：抗菌藥物在創(chuàng)口閉合后24h內(nèi)必須停止。預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間超過24h不僅不能達(dá)到預(yù)期的效果，相反，還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的二重感

染[8]。根據(jù)《辦法》與《原則》，本院對(duì)醫(yī)師隨意、盲目使用抗菌藥物的行為集中整治，并加強(qiáng)宣教力度，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)違規(guī)行為從嚴(yán)處罰和干預(yù)，受到較好效果[9]。

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