淺談急性壞疽性闌尾炎根部處理方法

摘要：目的： 探討急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫手術(shù)的根部處理方法。 方法： 對84例急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中情況對闌尾根部選擇性地采用不同的處理方法。 結(jié)果： 84例患者無腸粘連、無盲腸瘺及腹腔膿腫等手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)論： 合理處理急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫的闌尾殘端可以減少手術(shù)后的糞瘺、腹腔膿腫、腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 急性闌尾炎； 根部處理；壞疽； 回盲部炎性水腫

急性闌尾炎在人群中的發(fā)病率達(dá)0.1%[1]，是臨床上最常見的急腹癥，闌尾手術(shù)在基層衛(wèi)生院開展相當(dāng)普及，但當(dāng)急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫以及根部穿孔時，術(shù)中處理難度較大，如處理不好，術(shù)后較易并發(fā)盲腸瘺、腹腔膿腫及腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥。我院2005年5月～2013年10月，共收治急性壞疽性闌尾炎患者84例，經(jīng)對闌尾根部選擇性地采用不同的方法處理，均取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1. 資料與方法

1.1一般資料 患者84例，均為急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫，其中23例伴根部穿孔、盲腸蜂窩織炎。男53例，女31例，；年齡13～78歲，平均32.5歲；病程1～4天。入院時均有發(fā)熱體溫37.5～40.1℃；脈搏82～116次/分。均有右下腹壓痛，腹膜炎癥狀較重者38例；伴移動性濁音者3例；血常規(guī)：WBC（8.6～28.4）×109/L，中性75%～94%。尿常規(guī)：RBC 0～3個/HP6例。B超檢查右下腹包塊3例。腹部X光檢查11例有胃腸充氣及部分腸管擴(kuò)張積氣，2例可見氣液平面。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行血、尿常規(guī)及血糖、胸腹聯(lián)透、心電圖、B超等檢查，術(shù)前30分鐘使用抗生素。18名患者因伴高血壓或糖尿病、脫水及電解質(zhì)紊亂予以糾正后手術(shù)。

1.3方法 84例采用硬膜外麻醉，其中32例選擇常用的右下腹麥?zhǔn)锨锌冢?2例選擇右下腹經(jīng)腹直肌切口。常規(guī)進(jìn)腹，顯露盲腸，尋找到闌尾（其中腹膜外闌尾5例）。本組84例闌尾根部及回盲部均有不同程度的壞疽或水腫。術(shù)中處理根部時行單純根部結(jié)扎后用腸脂垂或大網(wǎng)膜覆蓋固定48例，盲腸壁褥式縫合將根部埋入其中5例，荷包包埋未結(jié)扎闌尾根部3例，直接清除壞疽的闌尾，殘根部放置乳膠引流管4例，U字型縫合盲腸壁外加漿肌層包埋12例，U字型縫合盲腸壁外加側(cè)腹膜覆蓋固定回盲部12例。關(guān)腹前均清除壞死組織及腹腔滲出液，局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸凈，不用鹽水沖洗，以防炎癥擴(kuò)散。如已穿孔，腹膜炎范圍大，術(shù)中腹腔滲液多，應(yīng)徹底清除后放置乳膠引流管于右下腹或直腸（子宮）陷窩處，于切口外側(cè)另戳口引出體外。間斷或連續(xù)縫合腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理鹽水浸泡沖洗切口后逐層縫合腹壁。

1.4 術(shù)后處理 平臥6小時后取半坐臥位；除常規(guī)消炎、止血、加強(qiáng)引流管觀察外，禁食3～7天不等。老年體弱者增加營養(yǎng)及對癥支持治療。

1.5 并發(fā)癥 本組除一例回盲部炎性壞疽較重患者，3天后開始腹脹嘔吐，7天后肛門通氣排便外，病例均平穩(wěn)度過手術(shù)期，術(shù)后無腸瘺及腹腔膿腫發(fā)生。術(shù)后12小時盡早下床活動，年老者24小時一定要下床活動，以利腸功能恢復(fù)。

2.討論

糞瘺形成是闌尾切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是外科醫(yī)生在闌尾切除術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)，闌尾切除術(shù)后糞瘺形成的原因很多，除闌尾結(jié)核、盲腸腫瘤外，主要是闌尾殘端的處理是否合理，盲腸組織水腫、脆弱使荷包縫合困難，強(qiáng)行荷包縫合造成盲腸壁缺血，愈合欠佳，壞死穿孔。文獻(xiàn)報告糞瘺的發(fā)生率0.7%～3.7%[2]。急性壞疽性闌尾炎伴回盲部炎性水腫（壞疽）時，闌尾組織已有部分或全層壞死，一碰就有潰爛的危險，給闌尾殘端處理帶來困難，如強(qiáng)行用常規(guī)結(jié)扎闌尾根部后再荷包包埋或“8”字縫合包埋的方法，常易撕裂盲腸壁，甚至無法包埋，而成為術(shù)后并發(fā)糞瘺和腹腔膿腫的隱患[3]。因此，在處理根部時可根據(jù)具體情況采用以下方法：（1）闌尾根部水腫尚不嚴(yán)重，可單純根部結(jié)扎后用腸脂垂或大網(wǎng)膜覆蓋固定；（2）闌尾根部壞疽穿孔，但盲腸壁水腫尚不十分嚴(yán)重，可將盲腸壁褥式縫合將根部埋入其中；（3）闌尾根部壞疽穿孔，但盲腸壁水腫尚不十分嚴(yán)重，也可行U字型縫合盲腸壁外加漿肌層包埋；或U字型縫合盲腸壁外加側(cè)腹膜覆蓋固定回盲部；（4）闌尾已完全壞疽，僅部分殘渣，且伴盲腸炎或闌尾周圍膿腫，盲腸壁特別水腫脆弱，可直接清除壞疽的闌尾，于右下腹或直腸（子宮）陷窩處放置乳膠引流管。

合理放置腹腔引流管至關(guān)重要，以下幾種情況可放置腹腔引流管：（1）闌尾穿孔已形成局限膿腫，闌尾未找到或未切除；（2）闌尾切除后殘端處理不可靠；（3）止血不徹底或滲出液較多；（4）闌尾膿腫行1期切除后，膿腔較大。但是引流管10小時內(nèi)即被包裹，且容易引起切口感染，腹膜具有強(qiáng)大的吸收功能，因此，只要術(shù)中膿液擦洗干凈，殘端處理滿意，無需放置腹腔引流管。

此外，術(shù)后12小時盡早下床活動，腸道功能恢復(fù)早期禁食水，腸管內(nèi)壓力低，血運(yùn)好，腸管殘端恢復(fù)快，有助于預(yù)防糞瘺的發(fā)生。

綜上所述，急性壞疽性闌尾炎伴炎性水腫波及回盲部，不再適應(yīng)行經(jīng)典術(shù)式（荷包包埋闌尾殘端）者應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況對闌尾根部選擇性地采用不同的方法進(jìn)行處理，合理放置腹腔引流管，可以減少手術(shù)后的糞瘺、腹腔膿腫、腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版 社，1999，1143.

2 吳炎濤.闌尾切除術(shù)后切口長期不愈合的原因探討及防治（J）.實用外科雜志，1992，12（4）：178.

3 吳再德，鄭樹.外科學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，5.