42例進展期胃癌腹腔鏡下根治性胃切除的臨床觀察

【中圖分類號】R656.6+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）04-0220-01

進展期胃癌是浸入肌層或更外層，常伴隨其他部位或鄰近部位的轉(zhuǎn)移，分期晚。在我國就診的患者，早期胃癌僅占2%～10%，5年生存率達95%～97%，進展期胃癌約85%的患者可以手術(shù)，5年生存率為20%～30%。自1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開展以后，微創(chuàng)外科的觀念開始被廣泛接受。腹腔鏡技術(shù)隨著手術(shù)設(shè)備和器械性能的不斷改進、止血效果及可靠性不斷增強，臨床應(yīng)用從檢查、診斷到手術(shù)治療，其應(yīng)用范圍不斷得以發(fā)展，同時腹腔鏡在胃癌中的應(yīng)用亦日益開展。[1]。筆者利用普通的腹腔鏡器械成功地完成了42例經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究所選病例均來自我院2011年12月-2012年6月普外科收治的胃癌患者，全組共42例，男29例，女13例；年齡36～76歲，平均55.6歲。腫瘤位于胃竇部18例，胃體部10例，賁門部9例，胃底部5例。全部經(jīng)胃鏡、病理組織學(xué)檢查明確診斷。行腹部CT增強掃描，排除遠處轉(zhuǎn)移、后腹膜淋巴結(jié)腫大及早期癌。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<75歲，術(shù)前心肺功能評估手術(shù)耐受良好；②胃癌診斷明確；③術(shù)前CT及B超檢查腹主動脈周圍無明顯腫大淋巴結(jié)，胃腫瘤未直接侵犯胰腺、肝臟、結(jié)腸等；④無肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑>10cm者[2]。

1.3治療方法

根治性遠端胃大部切除術(shù)：取頭高足低位，將大網(wǎng)膜牽引向頭側(cè)并保持一定張力，以超聲刀或彭氏刀從結(jié)腸中部向左、右分離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，右至結(jié)腸肝曲、左至脾曲?？拷㈤T，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，向上清掃第10組淋巴結(jié)后轉(zhuǎn)向胃大彎清掃4s組淋巴結(jié)。向上分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣結(jié)腸系膜根部，顯露Henle干并清掃14v組淋巴結(jié)。向上牽提胃，充分展示胃下平面。取頭低足高位，在Henle干發(fā)出胃網(wǎng)膜右靜脈

處離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，并沿此斷端平面向右清除胰頭表面淋巴脂肪組織、向左分離胰腺被膜至脾門、向上至幽門下，顯露胃十二指腸動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。于胃網(wǎng)膜右動脈根部離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈向上分離顯露肝總動脈，以超聲刀從胰腺上緣往上，分離清掃11p、7、8、9組淋巴結(jié)。在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶中段被膜，向上分離被膜至第一肝門，顯露并骨鈣化肝固有動脈，從上向下分離肝固有動脈左側(cè)淋巴脂肪組織（12a組淋巴結(jié)），于胃右動脈根部離斷、清掃第5組.

根治性全胃切除術(shù)：同上法靠近脾門，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，近脾門切斷脾胃韌帶至賁門右側(cè)，清掃第2組淋巴結(jié)。余基本同遠端胃癌根治術(shù)。裸化腹段食管6～7cm，切斷迷走神經(jīng)前后支。距胃幽門下2～3cm用切割縫合器切斷十二指腸，關(guān)閉其殘端。上腹部正中切一長5～6cm切口，距腫塊上緣3～4cm上荷包鉗，穿荷包線，荷包鉗遠側(cè)切斷食管，切除全胃，將胃標(biāo)本經(jīng)保護的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器常規(guī)行roux-en-y食管-空腸吻合。食管空腸吻合口旁及肝下各置引流管1根[3]。

2 結(jié)果

共成功實施42例完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并進行D2淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助手術(shù)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或術(shù)中死亡。手術(shù)時間為（335±58）min（270～535min），術(shù)中出血量（339.5±228.2）ml（100～820m1），平均切除淋巴結(jié)23.4枚（8～39枚）。平均近端切緣和遠端切緣分別為（4.9±2.3）cm和（8.94-5.4）am，平均住院天數(shù)（10.64-5.0）d（5～28d），術(shù)后首次排氣時間（3.84-1.4）d。3例患者于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥：切口感染1例，肺部感染1例，因空腸.空腸吻合口粘連成角導(dǎo)致不完全性腸梗阻1例。并發(fā)切口感染和肺部感染的患者經(jīng)對癥治療后痊愈；腸梗阻患者經(jīng)腸粘連松解術(shù)后治愈出院?；颊咂骄S訪16個月，均未出現(xiàn)吻合口瘺和（或）吻合口狹窄。

3 討論

盡管在世界范圍內(nèi)，胃癌的發(fā)病率有下降的趨勢，但胃癌病人的死亡率在惡性腫瘤中仍高居第二位，胃癌手術(shù)是能夠?qū)ξ赴┻_到根治的唯一方法。目前國內(nèi)有關(guān)進展期胃癌的D2手術(shù)尚有爭議。2001年秦千子等[4]報道腹腔鏡輔助下胃切除術(shù)18例，其中胃癌10例，近期療效良好。

腹腔鏡下進展期胃癌根治術(shù)在操作上有一定的難度，限制了該術(shù)式的廣泛開展。根治性切除術(shù)的概念包括以下幾方面：①充分切除原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官，保證足夠的切緣（腫塊型>4cm，浸潤型>5cm）。②徹底清除胃周淋巴結(jié)，盡管關(guān)于淋巴結(jié)清除范圍在東西方存在較大爭議，但多數(shù)研究顯示D2根治術(shù)（D2表示手術(shù)范圍，淋巴結(jié)清掃至第二站淋巴結(jié)，胃切除范圍有遠端、近端和全部）。能明顯提高進展期胃癌的長期生存率[5]。

淋巴結(jié)切除程度是胃癌術(shù)后存活的獨立預(yù)后因素。胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)達到絕對根治的標(biāo)準(zhǔn)是：清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)應(yīng)大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)（DN）原則，但由于淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移組站數(shù)往往超過應(yīng)清除淋巴結(jié)組站數(shù)，易造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留，使本應(yīng)絕對治愈的手術(shù)成為相對治愈或姑息性手術(shù)。因此對我們對不能判斷的N0、N1病例和不能確定識別是否轉(zhuǎn)移的病例，一般行D2術(shù)[6]。

我們的研究結(jié)果表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全可靠的，能夠獲得比較滿意的近期和遠期臨床療效，值得在臨床上不但的探索與總結(jié)經(jīng)驗，以便逐步推廣[7]。

參考文獻：

[1]許軍.趙金鵬.經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D22根治術(shù).中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2012.5.6：23

[2]李棟.周旭坤.腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)66例報告.中國微創(chuàng)外科雜志.2011.11.9：773

[3]徐關(guān)根.陶鋒.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌48例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志.2011.17.3：247

[4]陳若華.汪灝.網(wǎng)膜囊切除在胃癌根治術(shù)中意義的研究進展.醫(yī)藥前沿.2012.1.1：24

[5]唐巖.章衛(wèi)橋.腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)治療進展期胃癌30例.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志.2012.19.3：18

[6]崔海忠.進展期胃癌手術(shù)治療體會.中外健康文摘.2012.9.2：281

[7]王彪.腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床療效的觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2012.14.2：341