淺談神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的思維訓(xùn)練

摘要：目的： 經(jīng)病學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)合格的神經(jīng)科醫(yī)生，離不開優(yōu)質(zhì)科學(xué)的臨床教學(xué)。臨床教學(xué)的目的是完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識(shí)及基本臨床思維能力，而神經(jīng)科醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。這需要教學(xué)過程中科學(xué)合理的組織安排、充分系統(tǒng)的計(jì)劃和準(zhǔn)備、認(rèn)真負(fù)責(zé)的引導(dǎo)和傳授，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床思維，塑造實(shí)用型人才。

關(guān)鍵詞： 神經(jīng)病學(xué) 教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0071-01

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，也是神經(jīng)科學(xué)中的一門分支。神經(jīng)病學(xué)有著不同于其他學(xué)科的特性，疾病的復(fù)雜性、癥狀的多樣性、疾病的嚴(yán)重性都對(duì)臨床的診斷和治療提出了更高的要求。臨床教學(xué)（clinical teaching）是在臨床現(xiàn)場(chǎng)以醫(yī)學(xué)生為授課對(duì)象的教學(xué)活動(dòng)，其目的是向?qū)W生提供運(yùn)用知識(shí)、理論于專業(yè)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和運(yùn)用。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，恰當(dāng)?shù)呐R床教學(xué)方法是推動(dòng)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)臨床思維能力，養(yǎng)成規(guī)范醫(yī)療行為的最佳途徑[1]。如何讓醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間對(duì)本學(xué)科有充分的認(rèn)識(shí)，將課本所學(xué)運(yùn)用于臨床活動(dòng)中一直是醫(yī)學(xué)教育積極探索的領(lǐng)域。筆者現(xiàn)結(jié)合本學(xué)科特點(diǎn)、自我體會(huì)和本科室教學(xué)模式，就如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力談?wù)剮c(diǎn)體會(huì)。

1規(guī)范臨床教學(xué)查房的開展和組織

臨床教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師（主要教學(xué)對(duì)象）和其他各級(jí)醫(yī)師，對(duì)特定病例進(jìn)行以向接受醫(yī)學(xué)教育者傳授知識(shí)和解決患者基本問題為目的的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)，規(guī)范教學(xué)查房活動(dòng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和思維培養(yǎng)具有重要作用[2]。按組織形式分為全院性教學(xué)查房（觀摩性）、全科教學(xué)查房（科主任主持）、醫(yī)療組教學(xué)查房（醫(yī)療組負(fù)責(zé)人主持）和實(shí)習(xí)組教學(xué)查房（帶教老師主持）。按主持教師專業(yè)分為主任（教授或副教授）查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房。通過教學(xué)查房，可以解決醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熟悉臨床工作的基本程序，掌握診斷、治療疾病的基本技能，是培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)臨床思維的重要手段和有效方法。

本科室已將教學(xué)查房列入常規(guī)實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃，要求主持教師在開展帶教工作前參考相關(guān)專業(yè)知識(shí)、新進(jìn)展的資料，撰寫查房教案，制作相關(guān)課件，按照教學(xué)大綱合理施教，原則上每周進(jìn)行1到2次教學(xué)查房，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，保持相對(duì)穩(wěn)定。其次鼓勵(lì)具備高級(jí)職稱的醫(yī)師特別是科室主任主持教學(xué)查房，全體住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)同學(xué)及相關(guān)上級(jí)醫(yī)師參與。同時(shí)明確查房紀(jì)律，并有專人負(fù)責(zé)組織記錄和管理工作。

2豐富臨床教學(xué)內(nèi)容和形式

鑒于臨床教學(xué)的對(duì)象以剛剛開始臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生為主體，通過多種形式的教學(xué)活動(dòng)可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)于專業(yè)知識(shí)的理解。本科室將醫(yī)療查房、理論授課、專業(yè)講座、病例討論及見習(xí)示范融入到了臨床教學(xué)的方方面面，而不僅僅局限于“紙上談兵”。臨床教學(xué)依托真實(shí)病例展開，主持教師選擇具有一定典型性、或便于對(duì)某一癥候群進(jìn)行分析的病例，以常見病或多發(fā)病為主，一般不選擇罕見病或診斷不明確的疑難雜癥，教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)始終緊密結(jié)合該病例的特點(diǎn)。立足“三基”，訓(xùn)練學(xué)生完整收集臨床資料（問診、體格檢查等臨床基本技能、輔助檢查的選擇和結(jié)果分析）并對(duì)資料進(jìn)行鬼難判斷和邏輯推理、建立縝密的診斷思維的能力，訓(xùn)練和指導(dǎo)學(xué)生規(guī)范醫(yī)療文書的書寫和記錄，為日后的臨床生涯養(yǎng)成良好習(xí)慣，同時(shí)可以培養(yǎng)學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問題的基本技能。

臨床教學(xué)應(yīng)包括和體現(xiàn)本學(xué)科和該病鐘的最新研究方向及進(jìn)展，向?qū)嵙?xí)醫(yī)師介紹該診斷治療上的新技術(shù)、新方法，開拓學(xué)生的視野和觀念。同時(shí)本科室教學(xué)查房對(duì)主持教師提出了專業(yè)造詣和人文素質(zhì)的雙重要求，這也是對(duì)師資綜合教學(xué)能力的鍛煉和提升，能夠較好的鍛煉教師的臨床實(shí)踐教學(xué)能力。由此提升實(shí)習(xí)醫(yī)師的專業(yè)、人文思想水平和扎實(shí)的臨床基本功。通過言傳身教，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者交流、溝通的技巧，培養(yǎng)其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、倫理意識(shí)和人文關(guān)懷。應(yīng)適時(shí)舉辦專題講座，疑難病案、死亡病案討論，醫(yī)療差錯(cuò)事故的分析，參加會(huì)診等活動(dòng)，使學(xué)生獲得理論知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展視野，增強(qiáng)責(zé)任心。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的意識(shí)和興趣

3激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情

在臨床教學(xué)中，堅(jiān)持把討論式、啟發(fā)式的教學(xué)模式貫徹始終，注重“理論和實(shí)踐，教學(xué)和醫(yī)療，科學(xué)和人文”三結(jié)合，突出“針對(duì)性，規(guī)范性，創(chuàng)新性”，以提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力為目標(biāo)。保證臨床教學(xué)取得預(yù)期效果的重要因素是醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)參與，在教學(xué)中需要調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，活躍教學(xué)氣氛，加強(qiáng)互動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言和提問。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problem-based learning， PBL）正是在新的時(shí)代要求和背景下應(yīng)運(yùn)而生，該模式以病歷病案為先導(dǎo)，以問題為中心，以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)內(nèi)容置于現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[3]。本科室要求學(xué)生在查房開始前先自行熟悉患者病情，準(zhǔn)備好病歷和相關(guān)檢查結(jié)果，并進(jìn)行相關(guān)理論復(fù)習(xí)，之后帶著問題參加教學(xué)查房，做好匯報(bào)病史的準(zhǔn)備，提出要解決的疑難問題，積極思考，做好記錄。

多媒體可以為教學(xué)活動(dòng)提供諸多優(yōu)勢(shì)和便捷之處，在多媒體教學(xué)中，學(xué)生受到的刺激由單一聽覺路徑變?yōu)橐暵犅?lián)合路徑，達(dá)到手、眼、耳、腦并用的效果[4]，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。在本科室中，按照教學(xué)目標(biāo)的要求，進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)安排，應(yīng)用計(jì)算機(jī)教學(xué)課件，配合活躍教學(xué)方法，綜合利用聲音、圖像、文字、模擬動(dòng)畫等多種方式，定期舉辦學(xué)術(shù)講座，既兼顧神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固加強(qiáng)又聯(lián)系最新相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展為包括實(shí)習(xí)醫(yī)師在內(nèi)的各個(gè)層次醫(yī)務(wù)工作者提供繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。使用圖片編輯、影像資料、解剖圖譜、手術(shù)視頻等素材制作生動(dòng)展示，提升學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)專業(yè)熱情。

4加強(qiáng)醫(yī)患溝通、注重技能培訓(xùn)

隨著醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，社會(huì)人的自我意識(shí)越來越強(qiáng)，臨床教學(xué)醫(yī)院中拒絕接觸患者的醫(yī)學(xué)生越來越多，學(xué)生通過典型患者獲得實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)越來越少[5]，醫(yī)學(xué)生過度依賴教學(xué)模型，將書本理論知識(shí)運(yùn)用的能力尚顯不足。這就要求我們?cè)谂R床教學(xué)中不僅注重臨床技能的傳授，更要引導(dǎo)學(xué)生向救死扶傷的臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。帶教的為人師表、醫(yī)者仁心將會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響。醫(yī)患溝通是一門藝術(shù)，如何接觸病人是成為一名合格醫(yī)生開展治病救人的第一步，合理的醫(yī)患溝通也是對(duì)醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力和口頭表達(dá)能力的鍛煉，在臨床教學(xué)中應(yīng)在早期即注重醫(yī)學(xué)生此方面的培養(yǎng)。由于神經(jīng)病學(xué)的特殊性，在診斷和治療上以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過多種途徑交流，引導(dǎo)患者科學(xué)的面對(duì)疾病。由于剛開始接觸臨床的實(shí)習(xí)同學(xué)大多經(jīng)驗(yàn)不足，準(zhǔn)備不充分，在面對(duì)患者時(shí)難免信心不足，溝通交流不到位。這就需要臨床老師在一旁悉心教導(dǎo)，可先為學(xué)生理清所需與病人要交待的問題和敘述思路，然后鼓勵(lì)學(xué)生與患者溝通，最后再由帶教行補(bǔ)充說明。

臨床基本操作和體格檢查對(duì)神經(jīng)病學(xué)的定位、定性和病因診斷有重要意義。雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輔助檢查的手段越來越多，大大提高了臨床診斷水平，但任何輔助檢查都有其局限性，不能代替體格檢查和基本操作。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過親自實(shí)踐后能加深對(duì)于書本理論知識(shí)的理解，比單純口頭傳授和課堂教學(xué)能留下更為深刻的印象。通過讓學(xué)生親身床旁的病史采集、體格檢查和技能操作可以鍛煉學(xué)生綜合分析疾病全面看待問題的能力。在我們臨床教學(xué)中，可以適度鼓勵(lì)學(xué)生積極利用床旁機(jī)會(huì)開展系統(tǒng)規(guī)范的查體、神經(jīng)系統(tǒng)量表評(píng)估、上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下的腰椎穿刺等活動(dòng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展對(duì)臨床教學(xué)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，在新形勢(shì)和環(huán)境下需要我們不斷改進(jìn)教學(xué)方法，探索教學(xué)途徑。在神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)過程中，應(yīng)高度重視學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練，使學(xué)生勤于思考、善于思考，注重自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，使其知識(shí)和能力更多的來自臨床實(shí)踐和自我拓展，為其日后成長(zhǎng)為一名合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)生從心里和技能兩方面奠定基礎(chǔ)。

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