應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折

周立國(guó)　董長(zhǎng)紅　徐明亮　夏建軍　彭樹(shù)進(jìn)　彭愛(ài)民

應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折

周立國(guó)1董長(zhǎng)紅1徐明亮1夏建軍1彭樹(shù)進(jìn)1彭愛(ài)民2

目的 探討應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折的療效。方法 回顧性分析2012年5月～2015年12月應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療的13例GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者臨床資料，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 13例病例早期徹底清創(chuàng)后應(yīng)用Ilizarov技術(shù)復(fù)位固定骨折，5例通過(guò)二期手術(shù)縫合或游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。6例因骨外露及感染清除后骨缺損，予以脛骨截骨行骨搬移術(shù)（包括2例雙向截骨滑移），2例因血管損傷一期予肢體短縮，二期行脛腓骨截骨、肢體延長(zhǎng)術(shù)，骨折愈合率100%。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率84.6%（11/13）。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.3%（12/13）。結(jié)論 應(yīng)用Ilizarov技術(shù)分期治療GustiloⅢ型脛腓骨嚴(yán)重開(kāi)放性骨折安全可靠，具有較好的臨床效果。

Ilizarov技術(shù)；GustiloⅢ型脛腓骨骨折；并發(fā)癥

GustiloⅢ型脛腓骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折患者若早期處理不當(dāng)，常出現(xiàn)皮膚壞死、骨外露、骨壞死、骨缺損、骨不連以及繼發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎等并發(fā)癥，給后期處理造成嚴(yán)重困難。我院在2012年5月～2015年12月收治的13例此類(lèi)患者中早期應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折及其并發(fā)癥，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組13例GustiloⅢ型脛腓骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折患者入院平均時(shí)間（3.6±1.2）小時(shí)。年齡18～73歲，平均（38.4±7.8）歲；男12例，女1例；左5例，右8例；致傷原因：車(chē)禍10例，擠壓傷2例，耙齒耙傷1例；骨折傷口按照Gustilo分型：ⅢA型：4例，ⅢB型：7例，ⅢC型：2例；合并腓總神經(jīng)缺損1例，合并股骨干骨折2例，合并足部皮膚撕脫1例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻 仰臥位，徹底清創(chuàng)，清除挫傷污染筋膜、壞死肌肉、污染骨質(zhì)以及游離骨塊[1］。創(chuàng)口周?chē)靷⑺毫训慕钅ひ徊⑶宄?/p>

1.2.2外固定構(gòu)型（器械選擇：北京骨外固定技術(shù)研究所生產(chǎn)的Ilizarov環(huán)形支架）遵循骨外固定個(gè)性化原則[2］，無(wú)明顯骨缺損以及后期出現(xiàn)骨外露機(jī)會(huì)較少，選擇多段分組桿。有明顯骨缺損以及創(chuàng)面壞死可能性大，后期容易出現(xiàn)骨外露以及感染機(jī)會(huì)較大的病例，選擇通桿；需要肢體短縮病例，通桿長(zhǎng)度依據(jù)健側(cè)肢體選擇。依據(jù)骨缺損長(zhǎng)短，后期雙向截骨滑移用四組圓環(huán)，單向截骨滑移使用三組圓環(huán)，為后期處理預(yù)留條件。

1.2.3操作方法 GustiloⅢ型開(kāi)放性骨折，完成初步復(fù)位后克氏針固定，維持脛骨良好力線，套入環(huán)形支架，支架和小腿后側(cè)之間墊治療巾留出空隙，防止圓環(huán)卡壓小腿后側(cè)皮膚。按照Ilizarov技術(shù)穿針原則穿針[3］，分別通過(guò)脛骨兩端平行關(guān)節(jié)面置植入交叉克氏針，通過(guò)螺紋半針多平面固定，增加穩(wěn)定性。最后予以拉張器適當(dāng)拉張克氏針。置針位置應(yīng)當(dāng)不影響后期皮瓣選取，不影響局部傷口縫合為原則[4］。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢。每日釘?shù)雷o(hù)理。術(shù)后應(yīng)用抗生素，早期進(jìn)行功能鍛煉。截骨后創(chuàng)面予以完全敞開(kāi)，每日換藥。出現(xiàn)肌肉、筋膜等壞死情況尚需及時(shí)清創(chuàng)。無(wú)骨缺損病例，通過(guò)二次手術(shù)縫合減張口或通過(guò)植皮、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[5］。部分截骨滑移病例骨折斷端會(huì)師后局部有軟組織卡壓，需手術(shù)清理。骨折線模糊不清或者牽拉成骨部分完全礦化，松開(kāi)螺母正常負(fù)重行走無(wú)不適感時(shí)，拆除外固定支架。

2　結(jié)果

13例病例早期徹底清創(chuàng)后應(yīng)用Ilizarov技術(shù)復(fù)位固定骨折，5例通過(guò)二期手術(shù)縫合或游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。6例因骨外露及感染清除后骨缺損，予以脛骨截骨行骨搬移術(shù)（包括2例雙向截骨滑移），2例因血管損傷一期予肢體短縮，二期行脛腓骨截骨、肢體延長(zhǎng)術(shù)，2例釘?shù)栏腥荆ㄟ^(guò)換藥控制。無(wú)斷針發(fā)生。無(wú)慢性皮膚竇道形成。本組13例，均獲隨訪，隨訪6～42個(gè)月，平均（15.4±6.2）個(gè)月。骨折愈合率100%。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率84.6%（11/13）。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.3%（12/13）。

3　討論

GustiloⅢ型骨折可通過(guò)單邊、組合外固定配合VSD等方法治療部分骨折后期改用髓內(nèi)釘及LISS鋼板固定配合植骨治療[6］。Ilizarov環(huán)形外固定技術(shù)為肢體中心型固定優(yōu)于上述偏心型固定，采用多平面固定，增加固定穩(wěn)定性，為術(shù)后早期下床負(fù)重提供基礎(chǔ)，對(duì)于復(fù)雜的骨折，后期出現(xiàn)的骨外露，創(chuàng)面感染，骨髓炎等情況，可結(jié)合脛骨截骨，應(yīng)用張力-應(yīng)力法則，牽拉成骨，解決骨缺損以及部分軟組織缺損[7］，無(wú)需更換固定方式，部分肢體血管床損傷嚴(yán)重，利用Ilizarov技術(shù)，可以做到短縮后固定[8］，通過(guò)修剪血管斷端后直接吻合，避免移植健側(cè)血管。待血管穩(wěn)定后利用骨延長(zhǎng)技術(shù)延長(zhǎng)短縮肢體。

嚴(yán)重的肢體軟組織損傷術(shù)中應(yīng)用止血帶后因缺血-再灌注導(dǎo)致下肢腫脹加劇以及全身性炎癥反應(yīng)[9］，GustiloⅢ型開(kāi)放性骨折，軟組織損傷較重，如術(shù)中無(wú)活動(dòng)性出血且患者生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下盡量不用止血帶，以免加重軟組織缺血損傷。一期切開(kāi)減壓很有必要，不僅可降低組織內(nèi)壓力，降低軟組織壞死率，減張口同小腿前側(cè)創(chuàng)面之間形成雙頭皮瓣，可通過(guò)縫合覆蓋骨外露創(chuàng)面，降低二期截骨率。后期脛骨截骨滑移時(shí)，截骨處選擇在軟組織較好處，如果截骨處有軟組織損傷，應(yīng)當(dāng)?shù)却植寇浗M織愈合至少兩周再進(jìn)行，否則有皮膚壞死可能。

GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折，常需幾次手術(shù)才能解決問(wèn)題，隨著損害控制理念在創(chuàng)傷救治中的普及，一期使用Ilizarov技術(shù)固定，對(duì)骨折復(fù)位不做嚴(yán)格要求，僅需維持力線良好。避免追求解剖復(fù)位導(dǎo)致創(chuàng)傷加重，壞死面擴(kuò)大，嚴(yán)重可能出現(xiàn)繼發(fā)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致截肢。對(duì)于軟組織條件較好部位的骨折，應(yīng)用Ilizarov三維固定可調(diào)整技術(shù)，可閉合復(fù)位固定，盡量不切開(kāi)或有限切開(kāi)，配合經(jīng)皮克氏針固定，腓骨骨折多采用髓內(nèi)固定或不固定，起到保護(hù)骨折周?chē)浗M織目的。

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The Application of Ilizarov Technique in the Treatm ent of Gustilo Type III Open Comm inuted Fracture of Tibia and Fibula

ZHOU Liguo1DONG Changhong1XU Mingliang1XIA Jianjun1PENG Shujin1PENG Aimin21 Department of Orthopaedics， Renci Hospital of Xuzhou， Xuzhou Jiangsu 221004， China， 2 Bone External Fixation Research Institute of Beijing， Beijing 100039， China

Ob jective To investigate the therapeutic effect of Ilizarov technique in open fractures of tibia and f bula and its complications with GustiloⅢ type. Methods Clinial date of 13 severe open fracture of tibiaand f bula with type GustiloⅢ from May 2012 to December 2015 were analyzied with retrospective ways， and therapeutic effect was evaluated Results All of 13 cases patients

fracture reduction and fixation with Ilizarov technology in early stage after thorough debridement， and 5 cases patients were repaired wound with free skin graft and transfer fap，and 6 cases patients were taken osteotomy and bone transport because bone exposure and bone defect， and 2 cases patients were taken limb shortening in 1 stage and limb lengthening in 2 stage， and fracture healing rate was 100%， excellent rate of ankle joint was 84.6%（11/13）， excellent rate of ankle joint was 92.3%（12/13）. Conclusion Stage treatment on GustiloⅢtype fracture with Ilizarov technique is safety and reliably， and has good therapeutic ef ect.

Ilizarov technology， Gustilo type III fractures of the tibia and fbula， Complication

R 683

A

1674-9308（2016）29-0091-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.053

1 徐州仁慈醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004；2 北京骨外固定研究所，北京 100039

徐明亮，E-mail: oppluto@163.com