胡蔭奇運(yùn)用祛邪利竅法治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn) ※

胡蔭奇運(yùn)用祛邪利竅法治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)※

徐立偉王義軍1

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院2012級(jí)碩士研究生，北京100102)

【關(guān)鍵詞】風(fēng)濕性疾?。恢嗅t(yī)療法；祛邪；開竅；胡蔭奇；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.06.002

【中圖分類號(hào)】R593.220.531；R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)06-0808-04

作者簡(jiǎn)介：徐立偉(1988—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：風(fēng)濕病臨床研究。

收稿日期：(2014-03-20)

※項(xiàng)目來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(編號(hào)：CM20121011)

1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕科，北京100102

胡蔭奇(1943—)，男，碩士，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，全國(guó)名老中醫(yī)專家，第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院風(fēng)濕類疾病學(xué)科帶頭人，完成國(guó)家“七五”攻關(guān)“痹病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)的臨床和

實(shí)驗(yàn)研究”等課題，編著《痹病古今名家驗(yàn)案全析》、《風(fēng)濕性疾病診斷治療指南》等著作10余部。胡教授從事中醫(yī)治療風(fēng)濕類疾病臨床及科研40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，指出臨床上風(fēng)濕病反復(fù)發(fā)作多與外邪襲竅有關(guān)，故提出以祛邪利竅法治療。茲將其運(yùn)用祛邪利竅法治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1對(duì)外因致病之認(rèn)識(shí)

1.1六淫外邪多從竅入風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇[1]，病因多而復(fù)雜?！端貑?wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，提出風(fēng)、寒、濕等外邪是風(fēng)濕病的重要病因。《靈樞·口問(wèn)》有“外邪多走空竅”之說(shuō)，后代醫(yī)家亦有“外邪多從口鼻入”之說(shuō)。中醫(yī)所說(shuō)“竅”指通于體內(nèi)外之間的門戶，如口、咽、鼻、眼、毛孔、外陰等。六淫之邪可從諸竅侵襲人體而致病，如風(fēng)寒多從毛竅入，出現(xiàn)惡風(fēng)；溫?zé)嵩锒径嘟?jīng)口鼻入，出現(xiàn)咽痛、口干眼干、鼻塞流涕；濕邪亦可上蒙于鼻、腦等上竅，出現(xiàn)頭昏沉、鼻塞，下走外陰之竅，出現(xiàn)大便黏膩不爽。胡教授根據(jù)風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)本病除以多關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要癥狀外，許多患者伴有咽痛、頭暈頭痛、口干眼干、易感冒或感冒后纏綿不愈等空竅不用的癥狀，尤其在風(fēng)濕病發(fā)作期多見。故提出邪氣侵犯空竅是風(fēng)濕病發(fā)病的重要途徑之一。人體經(jīng)絡(luò)氣血皆上于面而走空竅，經(jīng)絡(luò)又隸屬于五臟六腑，空竅得臟腑氣血濡養(yǎng)通而為用。若邪害空竅，上壅氣機(jī)，此時(shí)若正氣不能及時(shí)抗邪外出，上行之氣不暢，影響機(jī)體氣機(jī)正常運(yùn)行，氣行紊亂，營(yíng)血壅滯，阻于經(jīng)脈，閉而不通，不通則痛，發(fā)為痹證。故見患者周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或麻木感。病邪性質(zhì)偏于風(fēng)寒者，可見疼痛明顯，惡風(fēng)；偏于溫?zé)嵩锒菊撸梢婈P(guān)節(jié)紅腫熱痛，且常伴有咽痛、口干眼干等癥狀。如果在治療風(fēng)濕病時(shí)忽視空竅所受之邪，病及日久，留為“伏邪”，患者每于起居失調(diào)時(shí)，便會(huì)引動(dòng)伏邪，而使病情反復(fù)發(fā)作。所以，胡教授在治療風(fēng)濕病時(shí)，常加入祛邪利竅的藥物，往往獲得良效。如《瘟疫·論標(biāo)本》載“諸竅乃人身之戶牖也，邪自竅而入，未有不由竅而出”。

1.2感染與風(fēng)濕病的相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，細(xì)菌、病毒、真菌等感染與風(fēng)濕病具有相關(guān)性[2]。感染可以激發(fā)遺傳易患人群個(gè)體的自身免疫反應(yīng)，其機(jī)制如微生物和宿主所共有的抗原，激活自身反應(yīng)性T細(xì)胞，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而引發(fā)風(fēng)濕病癥狀。另外，風(fēng)濕病患者免疫功能紊亂，且長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑，常合并各種細(xì)菌、病毒、真菌感染。對(duì)于感染，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，許多祛邪利竅中藥具有抗菌、抑制病毒作用，且能提高機(jī)體免疫力。如蒼耳子、辛夷均具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過(guò)敏的作用[3]，而二者合用可以抑制炎癥早期滲出和水腫，還可以抑制晚期增生及肉芽腫形成[4]，從而可改善某些風(fēng)濕病的病理進(jìn)程，同時(shí)祛除感染的誘因；板藍(lán)根、蒲公英、薄荷分別可以抑制流感病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒等[5]；牛蒡子醇提取物可以增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能[6]，有利于肌肉生長(zhǎng)，提高運(yùn)動(dòng)能力[7-8]。所以，從西醫(yī)學(xué)的角度看，使用祛邪利竅藥物不但能夠抗感染，以防治風(fēng)濕病發(fā)展，而且還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，以對(duì)抗風(fēng)濕病患者出現(xiàn)的免疫紊亂。故胡教授應(yīng)用祛邪利竅中藥有其現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)。

2祛邪利竅治療風(fēng)濕病應(yīng)用

胡教授臨床運(yùn)用祛邪利竅法治療風(fēng)濕病，依據(jù)病邪性質(zhì)不同辨證施治。

2.1風(fēng)寒邪盛臨床癥狀除有關(guān)節(jié)、肢體疼痛，痛處固定不移，疼痛程度明顯外，邪氣襲肌表、毛竅、頭鼻，還可兼有鼻塞，流涕，惡風(fēng)寒，頭痛。此時(shí)可選用麻黃、桂枝、辛夷、蒼耳子、白芷荊芥等藥物。麻黃辛散發(fā)汗，桂枝發(fā)汗解肌，兩藥疏通毛竅以祛邪；辛夷、蒼耳子、白芷辛溫，三藥均可祛風(fēng)散寒，通鼻竅，主治鼻塞、鼻淵、頭痛；荊芥解表散風(fēng)，通玄府。

2.2風(fēng)熱毒邪盛患者除表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、灼熱、發(fā)紅外，邪侵咽喉、口、鼻、眼等，可兼有咽痛咽癢、口干口渴、鼻塞、眼干眼澀、腮腺反復(fù)腫脹等癥狀。咽痛咽癢者，可選用牛蒡子、薄荷、蟬蛻。牛蒡子利咽散結(jié)，解毒消腫；薄荷辛涼，清利頭目，利咽解毒；蟬蛻可疏散風(fēng)熱，利咽開音，透疹明目；諸藥均可祛除上襲空竅之邪?？诟?、眼干眼澀者，選用天花粉、蔓荊子、谷精草、密蒙花、決明子。天花粉清熱解毒，生津止渴，可通口竅；蔓荊子、谷精草、密蒙花、決明子均可祛風(fēng)散熱，明目，通目竅，另外谷精草還可以治療喉痹、頭痛，決明子通便，以下通陰竅。腮腺反復(fù)腫脹者，選用連翹、板藍(lán)根，兩藥均有清熱解毒、散結(jié)消腫之功，同時(shí)板藍(lán)根還可利咽，協(xié)同清除伏于上竅之邪。

2.3水濕內(nèi)盛水濕可有外濕和內(nèi)濕。外濕指外感之濕邪，內(nèi)濕主要為脾主運(yùn)化功能失調(diào)，水濕內(nèi)生。濕邪為患，患者除表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，肢體困重外，若濕邪上犯，留滯鼻竅，氣血壅滯，可見鼻塞、流涕、鼻鼽；濕阻目竅，可見眼痠、眼脹、眼困重[9]；水液輸布異常，還可見泄瀉或小便不利等下部陰竅失常的癥狀。此時(shí)選藥，除輔以通鼻竅、目竅的藥物外，還應(yīng)該選用利水祛濕藥物，如白術(shù)、茯苓、澤瀉、萆薢、車前子、豬苓。白術(shù)、茯苓偏于健脾祛濕，多用于脾虛而濕不盛之內(nèi)濕者；澤瀉、車前子、豬苓利水消腫，通利小便，以下通陰竅，用于濕邪較盛，外濕、內(nèi)濕均可；萆薢祛風(fēng)通痹，利濕，適用偏于外濕為患者。然而，外濕日久，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，又可化生內(nèi)濕，外濕內(nèi)濕兼雜，臨床上亦可常見，用藥時(shí)部分藥物可以通用。

具體運(yùn)用時(shí)，胡教授除了患者有明顯空竅不利表現(xiàn)要加用祛邪利竅藥外，還要注意以下2點(diǎn)：①若在常規(guī)運(yùn)用祛風(fēng)散寒除濕、補(bǔ)肝腎、化痰祛瘀、活血通絡(luò)等方法后，療效卻不顯者，應(yīng)在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，試用祛邪利竅藥。因?yàn)轱L(fēng)濕病患者邪氣不僅伏于經(jīng)絡(luò)、臟腑，亦常藏于清竅，清竅不通，則邪無(wú)外達(dá)之機(jī)；②臨床時(shí)應(yīng)以根據(jù)病機(jī)辨證所確立的治療風(fēng)濕病治法為本，祛邪利竅為輔助，不能本末倒置，以期通過(guò)大量運(yùn)用祛邪利竅藥達(dá)到緩解癥狀并不正確。

3典型病例

李某，女，27歲。2013-12-31初診。雙腕、雙手指間關(guān)節(jié)疼痛2年，加重15 d。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腕、雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，于某醫(yī)院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。予甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。15 d前左腕、左肘關(guān)節(jié)腫痛明顯，皮溫稍高，皮色正常，活動(dòng)受限?？淘\：左腕、左肘關(guān)節(jié)腫痛，皮溫稍高，皮色正常，左手臂麻木，伴雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，怕冷，鼻塞，頭痛，乏力，納寐可，二便調(diào)。舌黯紅，苔黃膩，脈滑細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證。證屬濕熱瘀血痹阻。治宜清熱祛濕，活血止痛。處方：土茯苓、穿山龍、蒲公英、威靈仙各30 g，徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤、土貝母、當(dāng)歸、伸筋草各15 g，漏蘆、連翹、延胡索、莪術(shù)各10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2014-01-14二診，藥后2周，患者左腕、左肘關(guān)節(jié)仍腫脹疼痛，伴左髖、右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，乏力，近1周頭暈頭痛、鼻塞流清涕加重，全身肌肉痠痛，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，食欲差，惡心，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑細(xì)。上方去漏蘆、莪術(shù)、蒲公英，加白芷15 g，細(xì)辛3 g，辛夷、荊芥、防風(fēng)、烏藥、柴胡各10 g。14劑，每日1劑，水煎服。2014-01-28三診，藥后2周，患者左腕、左肘關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，略有腫脹，左髖關(guān)節(jié)疼痛減輕，頭痛、鼻塞流涕基本消失，但仍感雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，乏力，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑細(xì)。處方：穿山龍、威靈仙、桑枝各30 g，當(dāng)歸、川芎、伸筋草、姜黃、烏梢蛇、連翹各10 g，青風(fēng)藤、天麻、土貝母、土茯苓各15 g，忍冬藤45 g。14劑，每日1劑，水煎服。2014-02-11四診，患者偶有雙手指間關(guān)節(jié)、左肘關(guān)節(jié)疼痛，疼痛程度不明顯。以補(bǔ)益肝腎、清熱祛濕法調(diào)理善后3個(gè)月，病情未反復(fù)。

按：本例患者初診關(guān)節(jié)腫痛，皮溫高，考慮為濕熱內(nèi)盛之證，濕熱痹阻陽(yáng)氣可出現(xiàn)怕冷、乏力等癥，故要予清熱利濕藥物治療。用土茯苓、土貝母、蒲公英、連翹解毒消腫，通利關(guān)節(jié)，威靈仙、徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤、伸筋草、漏蘆等祛風(fēng)除濕通絡(luò)，用穿山龍、延胡索、當(dāng)歸、莪術(shù)理氣活血止痛。二診患者癥狀反而加重，并出現(xiàn)感冒癥狀，考慮患者近日外感風(fēng)寒，不但引發(fā)痼疾，而且痹阻清竅。而祛濕通絡(luò)藥物能達(dá)經(jīng)絡(luò)卻不達(dá)清竅，經(jīng)絡(luò)之邪可去，但邪留清竅而為患，日久亦可影響經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，故要同時(shí)祛除經(jīng)絡(luò)和清竅之邪，方能使邪氣在機(jī)體內(nèi)無(wú)殘留之地。藥用白芷、荊芥、辛夷、防風(fēng)、細(xì)辛散寒通竅，使誘因去；用伸筋草、土貝母、徐長(zhǎng)卿、川芎、穿山龍、延胡索等藥?kù)顫裢ń罨罱j(luò)；加烏藥、柴胡散寒理氣，助正氣推邪外出。兩者兼顧，治療效果明顯。三診時(shí)疾病已進(jìn)入臨床緩解期，根據(jù)病機(jī)變化，用清熱祛濕、活血通絡(luò)藥治療頑痹。臨床上治療層次分明，目的明確，療效顯著。

小結(jié)運(yùn)用祛邪利竅法是胡教授提出的治療風(fēng)濕病的重要觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，尤其是常規(guī)運(yùn)用各種治法治療風(fēng)濕病但效果不明顯者，或者伴有頭面空竅失用癥狀者，輔以祛邪利竅藥物效果顯著。同時(shí)整個(gè)治療過(guò)程要堅(jiān)持辨證論治的基本原則，并與辨病相結(jié)合，分析主次，適當(dāng)運(yùn)用。此外，胡教授指出空竅所受之邪可為新感之邪，亦可為日久之伏邪，祛邪利竅作為輔助療法，每個(gè)藥方中此類藥物一般不超過(guò)4味，均采用常規(guī)劑量，服用7~10 d后調(diào)整方藥。若經(jīng)治療患者癥狀得到改善，可在后續(xù)治療中逐漸減停這類藥物。所以，胡教授指出祛邪利竅的應(yīng)用不能貫穿始終，而是要根據(jù)患者不同表現(xiàn)、病情不同程度，謹(jǐn)慎選擇，正確運(yùn)用。

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(本文編輯：曹志娟)