特需醫(yī)療何處去？

5月28日，國務(wù)院辦公廳公布2014年醫(yī)改重點工作任務(wù)，將公立醫(yī)院改革放在首位。

文件提出，將區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到4張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模。同時，進一步明確公立醫(yī)院?；镜穆毮埽瑖栏窨刂乒⑨t(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標準。

在這一背景下，公立醫(yī)院“創(chuàng)收”支柱之一，定位于高端醫(yī)療市場的“特需醫(yī)療服務(wù)”就顯得格外不合時宜。

此前，北京、上海、廣東等多個地方衛(wèi)生部門都已明確提出限制和削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。其中，北京更是將各公立醫(yī)院削減“特需醫(yī)療”的推進情況，納入績效考核評價體系，并和醫(yī)院評審掛鉤。國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人毛群安也在5月29日公開表態(tài)說，必須通過改革，控制公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，目前，來自于特需醫(yī)療服務(wù)的收入普遍占到醫(yī)院總收入10%以上，這尚不包括為其他科室分流的部分?！澳遣⒉皇且粔K可有可無的收入，要知道政府財政對公立醫(yī)院的補貼，平均還不到10%?！敝袣W國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南說。

削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)未能得到醫(yī)院方的贊同。

“如果真的不允許公立醫(yī)院辦特需，服務(wù)高端人群，都交給民營醫(yī)療機構(gòu)，第一，它承受得了嗎？第二，這也不公平?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院（下稱北大醫(yī)院）院長劉玉村說。此前，包括北京市朝陽醫(yī)院院長陳勇等公立醫(yī)院院長也表達過類似觀點。

正因如此，上海盡管在2011年就已著手削減特需醫(yī)療服務(wù)，但實際進展緩慢。

特需醫(yī)療服務(wù)去留的背后，真正的焦點在于公立醫(yī)院的“公益性”內(nèi)涵。目前，公立醫(yī)院是中國醫(yī)療機構(gòu)的主體，但是由于財政投入有限，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。有學(xué)者指出，它們早已不是真正的“公立醫(yī)院”，然而，卻仍然沿用事業(yè)單位的人事制度、收入分配制度、績效考核制度。

就此而言，只是一味強調(diào)公立醫(yī)院回歸其公益屬性，而缺乏相應(yīng)的體制改革措施，實則難有寸功。

剝離“特需醫(yī)療”

目前，公立醫(yī)院特需醫(yī)療主要分為三類：一是特需單元，即提供全套特需服務(wù)的特需病房、高干病房、國際部等；二是特需技術(shù)，包括專家門診、點名手術(shù)、加班手術(shù)、特別會診等；三是特需服務(wù)，包括導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、全程護理、特殊病房等。

實際上，早在上世紀90年代初，當(dāng)時的衛(wèi)生部一度鼓勵“以工助醫(yī)，以副補主”。從那時起，各種形式的特需醫(yī)療名目不斷出現(xiàn)。從上世紀90年代后期直到2008年，特需醫(yī)療一度經(jīng)歷“躍進式”發(fā)展。

按照規(guī)定，特需醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)，由醫(yī)療機構(gòu)自主定價，只需向衛(wèi)生主管部門和物價管理部門備案即可。而且，來自特需醫(yī)療服務(wù)的收入不需上交、不要繳稅，可直接歸醫(yī)院所有，從而成為醫(yī)院里最靈活自由，并可大力挖掘的創(chuàng)收項目。

對于患者來說，付出更高的價格，可以得到更好的診療環(huán)境與更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

對于醫(yī)院來說，自己獲得高度的經(jīng)營管理自主權(quán)，再加上財務(wù)管理辦法允許結(jié)余分配、鼓勵創(chuàng)收。醫(yī)院實行醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的辦法，這也使得公立醫(yī)院的“謀利性”特征顯現(xiàn)。

“雖然說當(dāng)時醫(yī)療改革說是走市場化路線，但實際上無論是人事管理、院長任命、財政撥款等，都沒有任何改革?！北本┽t(yī)師協(xié)會副會長兼秘書長許朔說。最終的結(jié)果是公立醫(yī)院的公益性特征式微，市場主體也未確立，角色發(fā)生了畸變。

自2005年，公立醫(yī)院的弊端開始受到各方詬病。

這一年的7月28日，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)公開表示，中國醫(yī)改基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的。

幾天以后，時任衛(wèi)生部部長高強撰文抨擊部分醫(yī)療機構(gòu)見利忘義，并將原因歸結(jié)為“中國的公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制出現(xiàn)了市場化的傾向，公益性質(zhì)淡化”。

此后，圍繞醫(yī)改“市場化取向”引發(fā)諸多爭議，帶來的最大影響體現(xiàn)在2009年公布的新一輪醫(yī)改方案中，方案明確將“扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性”。作為削弱公立醫(yī)院的“謀利性”特征一項措施，控制特需服務(wù)的政策指向明確。

2009年3月18日，國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》中規(guī)定，“公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%”。

曾任中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部主任的許朔回憶，在他2009年卸任主任時就曾表示，公立醫(yī)院開辦特需醫(yī)療服務(wù)的路子已經(jīng)過了政策利好期，“接下來怎么走需要好好考慮”。困于公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，特需醫(yī)療部想要單獨從事市場化改革基本沒有可能。

許朔曾透露，北京市就計劃在三年到五年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務(wù)和國際醫(yī)療部，目前友誼醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、朝陽醫(yī)院已經(jīng)取消了特需病房。

然而，國務(wù)院的規(guī)定卻沒有能阻止各地公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)的擴大趨勢，許多公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)都超出了10%。

北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波此前曾表示，北京將進一步控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，會先將各大醫(yī)院提供的特需服務(wù)比例嚴格控制在規(guī)定的10%以內(nèi)，之后再進一步壓縮。

換一種思路

在本輪醫(yī)改政策中，通過發(fā)展壯大社會力量辦醫(yī)，倒逼公立醫(yī)院改革的思路明確。

在5月28日公布的2014年醫(yī)改重點工作任務(wù)中，要求從放寬準入條件、優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境、加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方面著手，積極推動社會辦醫(yī)。

一些學(xué)者認為，特需醫(yī)療服務(wù)所代表的高端醫(yī)療市場，應(yīng)屬于社會力量辦醫(yī)的范疇，公立醫(yī)院應(yīng)該退出這一市場，并借以促進非公立醫(yī)療機構(gòu)的進一步發(fā)展。

然而，公立醫(yī)院的院長們并不這么認為，在北大醫(yī)院院長劉玉村看來，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)可以實現(xiàn)“借富濟貧”。

“有錢人看病花100萬元不是個事，農(nóng)民花100塊錢都要算很久。我們得到了100萬元，可以用這些錢去接濟100個窮人，這與醫(yī)院的公益性是不矛盾的?！眲⒂翊灞硎尽?/p>

“大家大可不必為了民營醫(yī)院廢了公立醫(yī)院。在中國不管現(xiàn)在還是以后，到了市場亂漲價的時候，公立醫(yī)院就是穩(wěn)定國家‘糧價’的‘大糧倉’?！眲⒂翊逭f。

雖然政策向社會辦醫(yī)傾斜，但民營醫(yī)院們卻也沒有想象中樂觀。

目前，作為最核心的醫(yī)療資源——高質(zhì)量的醫(yī)生，大部分被掌握在公立醫(yī)院手中，民營醫(yī)療機構(gòu)想要進入高端醫(yī)療市場，難免陷入巧婦難為無米之炊的境地。

朝陽醫(yī)院院長陳勇就曾坦言，特需服務(wù)取消以后，民營醫(yī)療機構(gòu)并不能補上這塊市場缺口。

因此，北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)負責(zé)人表示，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)，是特定歷史條件下的產(chǎn)物?！疤匦璺?wù)逐步淡出公立醫(yī)院會是一種大趨勢，但暫時不會硬性取消?！?/p>

實際上，想要讓公立醫(yī)院一下子放棄盈利頗豐的高端醫(yī)療市場，交給民營醫(yī)療機構(gòu)，在當(dāng)前制度環(huán)境中也不現(xiàn)實，相對來說，各方更期待一個令公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)都能接受的可行的方案。

蔡江南認為，由公立醫(yī)院拿出其自身的品牌資源、醫(yī)生資源、技術(shù)資源，與社會資本進行合作，在未來相當(dāng)一段時期是更為可行的方案。“本來就缺乏補償?shù)墓⑨t(yī)院可以分得部分收益，而社會資本也能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，兩廂情愿?！彼f。

此前，此類由公立醫(yī)院和社會資本一起開發(fā)高端醫(yī)療市場的合作已有實踐。如北京兒童醫(yī)院同一院內(nèi)還開設(shè)了一家新世紀兒童醫(yī)院，這家醫(yī)院由新世紀醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)集團舉辦，聘用的基本上全是北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生。

劉玉村透露，自己所領(lǐng)導(dǎo)的北大醫(yī)院也正與民營醫(yī)院展開合作談判，并已經(jīng)準備簽署合作協(xié)議?！皣椰F(xiàn)在鼓勵多點執(zhí)業(yè)，開放了對民營醫(yī)院的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)價格。民營醫(yī)院比較掙錢后，我的醫(yī)生就可能會流失，我必須得應(yīng)對?！彼f。

“由我派出醫(yī)生到民營醫(yī)院去執(zhí)業(yè)，不是他隨便自己去。”在劉玉村看來，這種機構(gòu)間的合作，才有可能形成規(guī)范管理和合法性。

蔡江南認為，這種方式至少打開了醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的一個窗口?！皩嶋H上，醫(yī)生拿著公立醫(yī)院那么多資源，包括科研經(jīng)費、品牌資源等，由公立醫(yī)院主導(dǎo)合作也順理成章?！?/p>

問題在于，此類合作并沒有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范，許多合作方式都是模糊的。尤其值得一提的是，目前社會資本與公立醫(yī)院的合作項目大都是營利性的，公立醫(yī)院的資源是否被濫用或是存在尋租行為，缺乏監(jiān)督和管理，需要從法律上進行界定。

讓“公立”名副其實

基于現(xiàn)有的制度現(xiàn)實，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)手推動特需和高端醫(yī)療市場化，雖然有其價值。但嚴格意義上來說，真正的公立醫(yī)院不應(yīng)該再從事其他營利性的業(yè)務(wù)，更不用說高端醫(yī)療市場。

“公立醫(yī)院有國家的財政投入，就應(yīng)該按照公立的原則辦事?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行难芯繂T朱恒鵬說。

實際上，對于公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)從而擠占公共衛(wèi)生資源的爭論一直存在。

蔡江南認為，對于現(xiàn)有的公立醫(yī)院應(yīng)該進行分類?！罢嬲墓⑨t(yī)院應(yīng)該提供那些市場不愿意提供的醫(yī)療服務(wù)，而且財政要補償?shù)轿??！彼f。此次醫(yī)改方案中多次提到控制公立醫(yī)院規(guī)模，正是看到了目前所謂的“公立醫(yī)院”還是靠“創(chuàng)收”發(fā)展的，已非真正意義上的公立醫(yī)院。

決策者也意識到公立醫(yī)院的補償機制的重要性。

此次公布的2014年醫(yī)改重點工作任務(wù)中，緊隨在限制公立醫(yī)院規(guī)模的相關(guān)內(nèi)容之后，即提出建立科學(xué)補償機制的要求。

對于公立醫(yī)院的補償渠道，文件除提出增加政府投入外，更加突出了調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，同時還要求通過醫(yī)院加強成本控制管理、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)，由各省（區(qū)、市）制定具體的補償辦法。

而在許朔看來，如果按照既有的政策思路，公立醫(yī)院的數(shù)量長期來看一定會逐漸減少?！柏斦豢赡馨熏F(xiàn)在這些公立醫(yī)院全包下來?！彼f。據(jù)《財經(jīng)》記者了解，此前，國家發(fā)改委曾要求在今年6月底前核查現(xiàn)有公立醫(yī)院數(shù)量，但接下來是否會主動削減醫(yī)院數(shù)量尚無跡象。

朱恒鵬認為，未來的公立醫(yī)院改革應(yīng)該一方面放開社會資本進入，另一方面應(yīng)該放開大部分公立醫(yī)院，將其推向市場，使其成為自負盈虧、自主經(jīng)營、自主用人、自主分配的市場主體，形成競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

同時，需要推進管辦分開，以及實行醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度，并且對公立醫(yī)院進行準確定位?！懊绹?lián)邦政府舉辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù)；州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。這些公立醫(yī)院能運轉(zhuǎn)良好，前提是其定位正確。”朱恒鵬說。