北京叫停白破疫苗背后

2014年3月19日上午，北京市海淀區(qū)中醫(yī)院三樓，一個幼童依偎在母親懷中，雙眼噙著淚水，不時抽泣幾聲，母親小心翼翼地按住幼童胳膊上的消毒棉。周二、周三、周五上午，是對外接種疫苗的時間，這里擠滿了抱著孩子的家長。

在一個窗口的玻璃上，貼著一紙告示：接上級通知，目前對吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（下稱白破疫苗）暫不接種，恢復(fù)時間另行通知。落款時間是2013年9月17日。中醫(yī)院保健科的一位醫(yī)師表示，該院的白破疫苗已經(jīng)斷貨半年之久。

白破疫苗是國家免疫規(guī)劃的“第一類疫苗”，由政府免費提供，對適齡人群強制接種。

接種后，受種者體內(nèi)會產(chǎn)生抵抗白喉和破傷風(fēng)桿菌的抗體。白喉和破傷風(fēng)都是危及兒童的致命性疾病，適齡兒童入托或入學(xué)時，需提供相關(guān)疫苗接種證明，如缺失一類疫苗的接種記錄，入托或入學(xué)都會受到影響。然而，北京適齡接種者已有半年無法接種白破疫苗。

叫停該疫苗接種的是北京市衛(wèi)生局。根據(jù)北京市公共衛(wèi)生熱線12320的解釋，白破疫苗自2013年9月批量使用之后，出現(xiàn)多起集體發(fā)熱反應(yīng)，從健康安全角度考慮，北京市衛(wèi)生局決定暫緩接種該種疫苗。由于牽扯到2014年9月的小學(xué)一年級新生入學(xué)，北京各區(qū)縣的疾控中心近日都接到家長的電話詢問，何時能恢復(fù)白破疫苗的接種？疾控中心給出的答復(fù)都是“等通知”。這使家長們疑竇叢生。

停用依據(jù)

《財經(jīng)》記者從北京多個區(qū)縣的疾控中心證實，去年9月部分學(xué)校群體接種白破疫苗后，的確出現(xiàn)較多的集體發(fā)熱現(xiàn)象。該批次白破疫苗因而受到質(zhì)疑，9月中旬北京市衛(wèi)生局緊急叫停接種后，上收了已經(jīng)下發(fā)的白破疫苗。

按照免疫規(guī)劃，新生兒在出生3個月、4個月和5個月時，應(yīng)連續(xù)接種三針百白破疫苗，這個疫苗比白破疫苗多預(yù)防一種病——百日咳；等到18個月齡時，再接種一針百白破疫苗。這些疫苗產(chǎn)生的抗體在人體內(nèi)只能維持一定時間，不能終生免疫。因而，兒童在滿6周歲時，要打一針白破疫苗，15歲左右再接種一針白破疫苗，以加強免疫效果。之所以改用白破疫苗，是由于大年齡兒童和成人對百日咳菌苗的副反應(yīng)較大。

一位疾控系統(tǒng)內(nèi)部人士認(rèn)為，這次接種后集中發(fā)熱現(xiàn)象可能是巧合?！?月開學(xué)后的接種，更容易偶合學(xué)校內(nèi)的流感爆發(fā)?！痹谝呙缃臃N中，偶合事件較為常見。它是指受種者正處于某種疾病的潛伏期，或者存在尚未發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)疾病，接種疫苗后巧合發(fā)病、復(fù)發(fā)。盡管發(fā)病與疫苗接種無關(guān)，但由于時間上的契合，偶合事件經(jīng)常被誤解為接種后的不良反應(yīng)。

2010年，北京市東城區(qū)也曾報告過一起學(xué)生接種白破疫苗后，出現(xiàn)集體發(fā)熱的案例。當(dāng)年3月23日，東城區(qū)某中學(xué)初三年級429名學(xué)生，接種白破疫苗，24日上午開始，有9個班級的41名受種學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱，至26日，發(fā)熱學(xué)生體溫全部恢復(fù)正常。東城區(qū)疾控中心還是展開了一系列調(diào)查，包括接種所用白破疫苗購進、領(lǐng)發(fā)、運輸、儲存環(huán)節(jié)、接種單位及接種人員資質(zhì)、接種場所、接種過程等，結(jié)論是都符合相關(guān)規(guī)定，而且接種該批次疫苗的其他學(xué)校沒有接種反應(yīng)報告。調(diào)查組最終將其定性為一起由接種白破疫苗引起的一般反應(yīng)。

去年6月，曾有媒體收集了數(shù)十個很可能是偶合事件的案例，冠以疫苗后遺癥加以報道。12月，媒體又廣泛報告了多起乙肝疫苗接種后嬰兒死亡事件，這些事件最終被證明只是偶合，與疫苗質(zhì)量無關(guān)。北京平谷區(qū)疾控中心的一位工作人員分析稱，輿論的壓力讓疾控部門不得不小心從事，對暫停接種的決策亦有影響。

疫苗在上市前，要經(jīng)過嚴(yán)格的批簽發(fā)過程，除了企業(yè)自身的質(zhì)量檢驗，還必須經(jīng)過中國食品藥品檢定研究院檢驗通過。上述疾控系統(tǒng)人士稱，“北京市的做法過于謹(jǐn)慎。在疫苗合格的前提下，不排除不同生產(chǎn)批號的疫苗質(zhì)量會有波動，比如都是優(yōu)秀，但也有90分和95分的區(qū)別，謹(jǐn)慎起見，可以更換批號使用，但不必停用該疫苗。”

實際上，上海與北京使用的是同一種白破疫苗，均由北京天壇生物制品股份有限公司（下稱天壇生物，600161.SH）生產(chǎn)。在獲知北京的情況后，上海市衛(wèi)生部門決定繼續(xù)使用，但加強了監(jiān)測，目前并未發(fā)現(xiàn)與北京相似的情況。

北京市疾控中心宣傳中心吳姓主任對《財經(jīng)》記者表示，經(jīng)與業(yè)務(wù)科所的專家溝通，“（疾控中心）只是政府公共衛(wèi)生技術(shù)支撐部門，疫苗的接種決策是政府行為，需直接聯(lián)系北京市衛(wèi)生局咨詢或采訪?！苯刂劣浾甙l(fā)稿，市衛(wèi)生局未予以答復(fù)。

成本約束技術(shù)

之前，北京的白破疫苗采購自上海生物制品研究所，在北京市衛(wèi)生局2012-2013年度的一類疫苗集中采購中，白破疫苗的采購包被天壇生物奪得。兩者皆隸屬于中國生物技術(shù)集團公司（下稱中生集團）。

白破疫苗的特殊之處在于，成人劑型的白喉疫苗含量遠低于兒童劑型。上海市疾控中心免疫規(guī)劃科主管醫(yī)師陶黎納分析，原因是年齡越大對相同劑量白喉成分的敏感度越高，不良反應(yīng)越多。這與一般疫苗的情況正相反，其他疫苗或者不區(qū)分成人和兒童劑量，或者成人劑量加倍。

出于減少不良反應(yīng)的考慮，上海和北京給6歲兒童接種的是低白喉疫苗含量的成人劑型白破疫苗。家長也可選擇進口的青少年型百白破疫苗替代，不過，這屬于需要自費的二類疫苗。

中國自1978年起實施有計劃的預(yù)防接種?？ń槊纭侔灼埔呙?、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗等四種疫苗首批被納入一類疫苗，至2008年，免疫規(guī)劃疫苗增加到14種，可預(yù)防15種傳染病。

“（一種疫苗）一般是在國內(nèi)企業(yè)產(chǎn)能可以滿足需求的情況下，才會被納入免疫規(guī)劃?！北本┛婆d生物制品有限公司宣傳主管劉沛成說。

一類疫苗由政府采購，免費接種，一般會首選那些成本低廉、技術(shù)相對簡單的疫苗。根據(jù)國家發(fā)改委制定的14種國家免疫規(guī)劃疫苗出廠價格，白破疫苗的單劑次用量為0.5毫升，價格僅為0.32元。上述疾控系統(tǒng)人士說：“這種低價格不必然導(dǎo)致質(zhì)量降低，但廠家不愿投錢去改善質(zhì)量是必然?！?/p>

在疫苗生產(chǎn)中，使用更好的佐劑，選用更優(yōu)質(zhì)的毒株，采用更先進的裂解技術(shù)或者細胞克隆技術(shù)，都可以減小不良反應(yīng)的發(fā)生率。但這些技術(shù)更多地被應(yīng)用于自費的二類疫苗。

天壇生物在其2012年報中也披露：一類疫苗需求穩(wěn)定，價格是盈利敏感因素。占據(jù)一類疫苗市場較大份額的都是有國資背景的企業(yè)，如中生集團。該集團是中國生物技術(shù)龍頭企業(yè)，下轄北京、長春、成都、蘭州、上海、武漢六個生物制品研究機構(gòu)，以及天壇生物等。

像白破疫苗這樣的“老”品種，薄利潤，后來者不愿意在此投入，有生產(chǎn)能力的企業(yè)也只想維持現(xiàn)狀，這造成一類疫苗的技術(shù)升級和更新?lián)Q代遲緩。

國內(nèi)的一類疫苗中甚至還保留了不少減毒活疫苗，這意味著接種的不良反應(yīng)會更多一點。所謂減毒活疫苗，是指病原經(jīng)處理后毒性減弱，接種后觸發(fā)一次輕型的人工自然感染過程，從而引起免疫應(yīng)答。

業(yè)界的共識是，同類疫苗，滅活疫苗更安全，不良反應(yīng)也少。滅活疫苗用加熱、化學(xué)等方法殺死病原微生物，或提取、純化病原微生物組分來制成疫苗。但滅活疫苗的生產(chǎn)成本比減毒活疫苗高出很多，需要接種的次數(shù)也更多。

一個突出的例子，就是預(yù)防小兒麻痹的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，中國納入一類疫苗的是口服減毒活疫苗，俗稱“糖丸”。在發(fā)達國家，則普遍使用脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗。2003年，世界衛(wèi)生組織曾發(fā)出建議，不再使用“糖丸”，而是采用滅活疫苗。這是因為，“糖丸”中的脊灰病毒具有活性，很低比例的兒童可能因為服用“糖丸”而感染脊灰病毒。2004年，中國貴州的山村里就發(fā)現(xiàn)了三名罹患小兒麻痹的兒童，其所感染病毒的遺傳結(jié)構(gòu)與“糖丸”的毒株非常相似。

中國衛(wèi)生部門也嘗試改善。自2014年1月1日起，廣東惠州市率先試點，將脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗納入免疫規(guī)劃。這只是部分改進計劃，即第一二劑次接種滅活疫苗，第三四劑次仍然接種“糖丸”。

“糖丸”的價格是一劑0.53元；而試點所采購的賽諾菲巴斯德公司的脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗，供貨價為每劑112.35元。兩者相差210多倍。面對巨大的價格缺口，惠州市的解決方案是：廣東省財政解決約60%的經(jīng)費；賽諾菲巴斯德公司承諾將疫苗供貨價降低至60元/劑，并贈送2.54萬份疫苗；惠州市自行承擔(dān)約30%。

一個二線城市開展的單種疫苗的升級行動，所需花費可見一斑，如在全國普及，則需要更大量的財政投入。國家衛(wèi)生計生委官員承諾，到2018年，中國將全部使用脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗，“糖丸”將告別舞臺。

疫苗的升級換代還包括聯(lián)合疫苗的使用，即打一針疫苗，預(yù)防多種疾病。按照免疫計劃，每一個在北京生活的兒童從出生到初中三年級，要免費接種11種疫苗，共計26針次。接種疫苗本身就是有風(fēng)險的，聯(lián)合疫苗可以減少接種的針數(shù)，從而降低接種風(fēng)險，也減少了受種者的痛苦和奔波。比如，賽諾菲巴斯德公司的一種“五聯(lián)苗”在一線城市大受歡迎，其全程接種4次，可以預(yù)防五種疾病，而相應(yīng)的國內(nèi)疫苗要接種12次。不過，“五聯(lián)苗”屬于二類疫苗，每劑價格為798元。

不良反應(yīng)

即便是規(guī)范地接種，所有疫苗都有可能導(dǎo)致短暫的不良反應(yīng)。白破疫苗是較易出現(xiàn)不良反應(yīng)的品種：如局部紅腫、疼痛、發(fā)癢，或有低熱、疲倦、頭痛等。這些反應(yīng)一般不需處理即可自行消退。

有時甚至?xí)l(fā)生極為罕見的異常反應(yīng)，使受種者機體組織器官、功能損害。以上都屬于相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。

根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》（下稱《條例》），因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成受種者死亡、嚴(yán)重殘疾或者器官組織損傷的，如接種的是一類疫苗，則由國家財政出錢給予一次性補償，企業(yè)只對自己生產(chǎn)的二類疫苗承擔(dān)補償責(zé)任，這也使企業(yè)對一類疫苗的技術(shù)升級缺乏動力。

在國內(nèi)對異常反應(yīng)的認(rèn)定和補償難度很大，必須要證明所受傷害與接種疫苗之間存在因果關(guān)系。如遇疑似異常反應(yīng)，調(diào)查診斷由疾控機構(gòu)組織專家進行。“這種行政主導(dǎo)下的醫(yī)療鑒定很難有公正可言，更多的不是技術(shù)問題，而是良心問題。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心副主任王岳認(rèn)為。

美國有《國家兒童疫苗傷害法》和《國家疫苗傷害補償計劃》，為接種疫苗給兒童造成的傷亡設(shè)立了無過錯補償制度。北京遵循了與美國相似的原則，《北京市預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）》規(guī)定，因接種第一類疫苗造成受種者死亡、嚴(yán)重殘疾或者組織器官損害，最終結(jié)論為不除外預(yù)防接種異常反應(yīng)的，即可予以一次性補償。

王岳透露，國務(wù)院準(zhǔn)備修改《條例》，可能會體現(xiàn)相關(guān)精神。

盡管接種疫苗存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，但這些風(fēng)險與疫苗所帶來的巨大健康收益相比微乎其微。

接種疫苗可以預(yù)防所針對傳染病的發(fā)病和流行。例如，在實施免疫計劃前，中國的白喉發(fā)病率是25人/10萬；實施免疫后，到2005年，全國無一例白喉病例報告，2006年以后，只有個例報告；百日咳也由以前每年300人/10萬的發(fā)病率，200萬病例以上，下降到現(xiàn)在每年只有幾千例。

2013年的北京白破疫苗事件中，接種后出現(xiàn)多起集中發(fā)熱反應(yīng)，這屬于一般反應(yīng)，還沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的異常反應(yīng)。然而，北京暫停接種白破疫苗已逾半年，數(shù)十萬名適齡受種者受到影響。上述疾控系統(tǒng)人士認(rèn)為，半年時間的停種對免疫屏障影響不大。但更長時間的停種對免疫屏障的影響如何？則需要進一步的科學(xué)評估。