膽總管結石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術的護理

馬晴宗欣

【摘要】目的探討膽總管結石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術的護理要點和觀察護理。結論通過術前準備、術中配合、術后護理等環(huán)節(jié)，全面了解手術的每一個步驟，提升護理水平，改善患者生活質(zhì)量。

【關鍵詞】膽總管結石；十二指腸乳頭括約肌切開取石術；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.319文章編號：1004-7484（2014）-01-0274-01

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術是指通過逆行胰膽管造影后將十二指腸乳頭括約肌切開取石。2012年初，我院在開展EST的基礎上，又進一步開展了取石術治療膽管結石，其操作簡單、療效確切、痛苦小、費用低，病人易接受，極大改善了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)結合工作實踐情況，將有關護理體會報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組102例，男42例，女60例，年齡最小17歲，最大72歲，平均51歲。其中，EST術58例、氣囊或網(wǎng)籃取石術21例、機械碎石術23例。膽總管結石分別為0.5-1.5cm大小不等。

1.2方法進鏡后通過乳頭切開刀的導管先做選擇性膽管造影，在X線透視下確保導管插入膽管內(nèi)，然后調(diào)節(jié)切開刀插入的深度，接通高頻電流（一般選擇電凝18、電切18）進行Oddi括約肌切開術。切口的大小可以根據(jù)膽管結石的大小或狹窄的長短來決定。結石的大小根據(jù)選擇取石器械。結石<1.0cm用網(wǎng)籃或氣囊導管取石即可；結石>1.0cm，機械碎石器碎石較為安全。

1.3結果58例EST術全部成功，成功率達100%。21例取石術中，成功20例、失敗1例，成功率達95%，所有患者均在術后3周行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）和B超檢查，治愈率達98.7%。本組患者一般住院6天-15天痊愈，隨訪2個月-5個月均未復發(fā)。

2護理

2.1術前準備

2.1.1術前應測定血、尿淀粉酶，出、凝血時間，血小板計數(shù)，血型。阻塞性黃疸或懷疑膽管梗阻或結石者應注意體溫和白細胞計數(shù)及分類。

2.1.2術前應對患者詳細說明EST術、取石術、機械碎石術的過程，以取得患者的主動合作。

2.1.3詢問患者有無碘過敏史，做好碘過敏試驗。造影劑一般采用60%泛影葡胺，因為這個造影劑對胰管上皮無化學刺激，不激活胰蛋白酶原，少量進入胰實質(zhì)也無副作用。我們在100ml的泛影葡胺內(nèi)加入慶大霉素16萬u、0.9%生理鹽水60ml。

2.1.4先用0.9%生理鹽水沖洗已用環(huán)氧乙烷（EO）氣體消毒好的乳頭切開刀，確保管腔內(nèi)無氣泡，再用造影劑沖洗。檢查儀器、乳頭切開刀、氣囊導管、取石網(wǎng)籃、碎石籃等性能是否良好。

2.1.5術前建立靜脈通路，予安定針10mg，度冷丁針50mg，山莨菪堿針10mg靜脈推注。給病人喉頭麻醉，并予硝酸甘油貼片貼胸前。本組中98例使用硝酸甘油貼片后十二指腸乳頭持續(xù)開放，便于插管。

2.2術中配合醫(yī)生將乳頭切開刀插入乳頭選擇性造影，確認在膽管內(nèi)后，選擇好切開的位置（一般是11點-1點），護士輕輕繃緊切開刀，醫(yī)生踩電凝、電切或混合電流進行切開。醫(yī)生在進行切開時，護士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度，慢慢增加力度。太松切開將止步不前，太緊將立即形成大切口，會引起出血、穿孔等。醫(yī)生在操作時，也不斷調(diào)整切開刀的深度和方向，有腸蠕動時應立即停止放電。切開長度不超越隆起皺襞上緣。部分病人切開后即有許多的小碎石隨膽汁排出。若需取石者，置入氣囊導管或取石網(wǎng)籃，在結石上方充盈氣囊和打開網(wǎng)籃，將氣囊慢慢拉下帶結石至乳頭外，或?qū)⒕W(wǎng)籃套住結石，護士輕輕收緊網(wǎng)籃將結石拉至乳頭外。結石較大需機械碎石者，置入碎石籃至膽管，在結石上方打開碎石籃套住結石，護士在操作柄末端收緊碎石籃，然后轉(zhuǎn)動碎石盤，聽到“呵噔”一聲表示結石已碎裂，此時將結石與碎石籃一起拉至乳頭外。

2.3術后護理

2.3.1做好一般護理病人術后禁食24-48h，臥床休息，確保充分的睡眠。做好心理護理，多與患者交談，重視其主訴，掌握患者的思想狀況。做好術后內(nèi)鏡及非一次性器械的清洗、消毒、保養(yǎng)，碎石籃使用過后往往變形，在存放時可塞入些適量紗布幫助恢復原形，以增加使用次數(shù)[1]。

2.3.2術后并發(fā)癥的觀察及護理急性胰腺炎：本組有2例病人術后2h出現(xiàn)上腹痛，血、尿淀粉酶上升。經(jīng)過臥床休息、禁食，靜脈滴注山莨菪堿，抗感染治療，8h后腹痛減輕，24h后血、尿淀粉酶下降，3d后正常。急性化膿性膽管炎：主要是殘余結石嵌頓所致，表現(xiàn)為術后12h內(nèi)高熱、上腹痛和黃疸加重，重者并發(fā)中毒性休克，血膽紅素上升，血培養(yǎng)陽性。治療原則抗休克，早期膽管減壓，急癥行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術。出血：術后觀察病人生命體征，若出現(xiàn)嘔血、黑便較多時，應立即轉(zhuǎn)外科處理。本組無一發(fā)生術后大出血。

3討論

3.1縮短手術，防止乳頭水腫由于反復的插管造成對乳頭的刺激引起乳頭水腫會影響手術效果，所以，護士應熟悉手術的每一步驟，所需物品準備齊全，做到與操作醫(yī)生之間的默契。

3.2謹防鎮(zhèn)靜劑及解痙劑過量EST等術不同與一般內(nèi)鏡檢查，為了抑制十二指腸腸壁的頻繁蠕動，可能要增加鎮(zhèn)靜劑及解痙劑的用量，因而有可能發(fā)生藥物中毒反應，在應用安定和度冷丁后護士要充分注意病人呼吸情況。

3.3掌握注入造影劑的壓力和劑量注入造影劑的量不宜過多，壓力不宜過大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反復充盈，最好在透視下注入造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)一、二級胰管充盈應停止再注藥。膽管注入造影劑的量也應根據(jù)膽管擴張程度因人而異。

3.4切開刀、碎石籃的清潔切開時高頻電流使所接觸的組織凝固壞死，切開刀外露鋼絲上會粘附一些凝固的蛋白質(zhì)，影響切開效果，這時護士應把切開刀拿出來用無菌生理鹽水紗布擦拭干凈再用。對于膽管多枚結石者，一次碎石后，碎石籃往往粘滿了碎石和造影劑，必須拿出來在生理鹽水中清洗干凈，整形后再次使用[2]。

3.5術中出血的處理術中少量出血一般不處理，出血較多時，可局部噴凝血酶（500單位凝血酶+40ml蒸餾水），或在出血點周圍用注射針注射1∶10000腎上腺素。本組31例病人局部噴凝血酶，8例病人局部注射腎上腺素均取得滿意效果。

參考文獻

[1]周麗華，萬靜明.膽總管結石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術病人的護理[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2002，（03）：18.

[2]徐英.膽總管結石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術、取石術的護理[J].實用護理雜志，2000，16（4）：184.