胸腔鏡下肺癌中轉(zhuǎn)手術(shù)的麻醉體會

宋永剛

【摘要】目的對胸腔鏡下肺癌中轉(zhuǎn)手術(shù)的麻醉因素進(jìn)行分析。方法把84例胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)插入雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行間歇通氣（IPPV），單肺通氣時則使用萎陷肺持續(xù)正壓通氣（CPAP）和IPPV加呼氣末正壓呼吸（PEEP）對呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，均經(jīng)纖維支氣管鏡定位插入雙腔支氣管導(dǎo)管。結(jié)果全部患者定位及肺萎陷都較好，PETCO2、SpO2處于正常水平，大多數(shù)患者通氣良好。結(jié)論胸腔鏡下長時間單肺通氣的相對禁忌癥主要有：肺功能重度障礙、氣管解剖異常以及肺粘連嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】肺癌；胸腔鏡；單肺通氣；麻醉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.216文章編號：1004-7484（2014）-01-0191-01

近幾年來，對肺癌患者進(jìn)行治療時，常在胸腔鏡下行根治術(shù)，此手術(shù)方法具有胸腔生理性破壞少、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，本研究結(jié)合臨床實(shí)踐，主要就胸腔鏡下肺癌術(shù)中中轉(zhuǎn)手術(shù)的麻醉因素作以下相關(guān)分析。

1資料和方法

1.1一般資料資料選自2011年8月——2013年4月我院收治的84例胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者，其中男性41例，女性43例；年齡18-85歲，平均年齡（60.2±12.5）歲；體質(zhì)量37-86kg，平均體質(zhì)量（63.4±6.9）kg；左側(cè)肺癌44例，右側(cè)肺癌40例，均為ASAⅢ-Ⅳ級。肺功能檢查：阻塞性功能重度障礙4例，通氣功能輕中度障，12例；心電圖檢查：偶見室性早搏1例，房顫2例，房性早搏4例，T波或ST段改變13例。

1.2麻醉方法術(shù)前30min給患者肌注0.3mg東莨菪堿或0.1mg苯巴比妥鈉及0.5mg阿托品，使用誘導(dǎo)前進(jìn)行5min的面罩去氮及吸氧，然后使用1mg/kg異丙酚、0.2mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、0.05-0.10mg/kg咪唑安定以及2-4μg/kg芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)靜注，誘導(dǎo)后把Fr35-39號羅勃特肖雙腔支氣管導(dǎo)管插入時，在健側(cè)插入（左側(cè)52例，右側(cè)32例）。插管后，讓患者取側(cè)臥位，然后通過纖維支氣管鏡對定位情況進(jìn)行確認(rèn)，當(dāng)SpO2降低或萎陷肺出現(xiàn)膨脹時，應(yīng)使用纖維支氣管鏡對雙腔支氣管的定位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[1]。

術(shù)中使用瑞芬太尼、異丙酚、順阿曲庫銨進(jìn)行維持，并在適當(dāng)時候以間斷方式追加芬太尼，對患者的體溫、吸呼比、血壓（BP）、氣道壓、通氣量、呼末二氧化碳（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）、尿量、心電圖進(jìn)行密切監(jiān)測，對于手術(shù)復(fù)雜及ASAⅢ-Ⅳ級患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測，并對其中心靜脈壓進(jìn)行間斷式監(jiān)測，特殊情況時，根據(jù)PaO2、PaCO2的具體情況對血?dú)膺M(jìn)行分析。

術(shù)中使用定容機(jī)械給患者通氣，潮氣量為5-8mL/kg，吸呼比為1∶2-3，呼吸頻率10-20bpm；當(dāng)患者呼吸道中出現(xiàn)分泌物時應(yīng)及時清理干凈。術(shù)中給患者進(jìn)行單肺通氣時，應(yīng)通過間歇方法進(jìn)行通氣（IPPV），當(dāng)SpO2小于90時，則應(yīng)對其健側(cè)肺4-6cmH2O的呼氣末進(jìn)行正壓通氣（PEEP），適當(dāng)增加肺容量，并保持原有的分流量。對于萎陷肺，為了使單肺通氣時的低氧血癥得到有效糾正，應(yīng)使用100%氧氣給患者進(jìn)行持續(xù)的正壓通氣（CPAP），并把壓力控制為4-5cmH2O。

使用上述方法進(jìn)行相應(yīng)處理后，其中有3例患者通過在左側(cè)雙腔中置入支氣管導(dǎo)管，并行右側(cè)單肺通氣，此時患者的低氧血癥現(xiàn)象仍沒有得到有效改善，于是給患者進(jìn)行膨肺后雙肺通氣。當(dāng)SpO2大于95時，再給患者行單雙肺交替進(jìn)行維持手術(shù)，以使患者的單肺通氣保持正常。術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈給全部患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。

2結(jié)果

對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的過程中，全部患者的生命體征均處于較穩(wěn)定狀態(tài)，使用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位并實(shí)施單肺通氣后，術(shù)側(cè)肺萎陷及術(shù)野顯露情況良好，單肺通氣過程中，8例患者的SpO2小于90%，但進(jìn)行相應(yīng)處理后已恢復(fù)到正常水平。3例術(shù)中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)，其中2例因解剖異常而導(dǎo)致定位出現(xiàn)困難，且單肺通氣受阻，1例因肺功能較差而無法長時間耐受低氧血癥。全部患者清醒后，在ICU或手術(shù)室把其氣管導(dǎo)管拔出，無1例出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，且均治愈出院。

3討論

胸腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，把之應(yīng)用在肺癌中轉(zhuǎn)手術(shù)的治療中，有著非常重要的意義。手術(shù)過程中，需要萎陷患側(cè)肺組織，并以單肺方式進(jìn)行通氣，使用此手術(shù)方法對患者進(jìn)行治療時，應(yīng)考慮到患者的健側(cè)肺呼吸功能是否能長時間耐受耐受單肺通氣。

本研究中，1例患者因肺功能較差而無法長時間而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。對于肺功能較差的患者，術(shù)中應(yīng)通過以下措施對其呼吸情況進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理：

3.1麻醉藥物的選擇當(dāng)肺泡氧分壓出現(xiàn)下降后，為了對肺及肺血管進(jìn)行有效保護(hù)，肺血管阻力就會有所增加，從而就會使低氧性肺血管出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，而鹵類吸入麻醉藥會影響到低氧性肺血管收縮情況，因此，對患者進(jìn)行單肺通氣時，應(yīng)可能減少或避免使用吸入麻醉藥[2]。

3.2采用PEEP或CPAP等通氣方法如果患者的PaO2、SpO2處于較低水平，應(yīng)給健側(cè)低水平的PEEP適當(dāng)增加呼氣末的肺泡容積，以使患者肺功能的殘氣量得到有效改善，從而避免肺泡出現(xiàn)萎陷現(xiàn)象，此外，還應(yīng)通過增加氧合時間，來提高PaO2的水平。

3.3對PaO2、PETCO2、PaCO2等進(jìn)行密切監(jiān)測，并對氣道峰壓的具體變化情況進(jìn)行密切觀察，為了使呼吸道保持暢通，當(dāng)呼吸道中出現(xiàn)分泌物時，及時吸凈。

3.4在高通氣量的作用下，雖然能使氧氣的吸入更加順利，但是卻會使肺血管阻力有所增加，從而會導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的缺氧現(xiàn)象，而低通氣量又可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，因此，應(yīng)根據(jù)患者的呼吸情況對呼吸參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[3]。

根據(jù)本研究可知，胸腔鏡手術(shù)麻醉中，最重要的是對雙腔管進(jìn)行完全分隔，術(shù)野暴露適當(dāng)、術(shù)側(cè)肺充分萎陷才能使手術(shù)操作更加順利，從而才能促進(jìn)患者的康復(fù)。此外，重度肺功能障礙、氣道解剖異常、肺廣泛粘連都是胸腔鏡下長時間給患者進(jìn)行單肺通氣的相對禁忌癥。

參考文獻(xiàn)

[1]何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，（01）：117-118.

[2]楊帆，王俊，劉軍，等.臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡與開胸縱隔淋巴結(jié)清掃的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，（04）：123-124.

[3]高蓉，顧連兵.舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯用于婦科腫瘤術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國腫瘤外科雜志，2013，（03）：132-133.