重癥監(jiān)護室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的臨床治療體會

古麗仙丹木·阿皮孜　黃強　艾合買提·司馬義

【摘要】目的探討重癥監(jiān)護室內(nèi)慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的易患因素、臨床特征、治療方法和預(yù)后。方法對2009年1月——2012年5月間82例重癥監(jiān)護室內(nèi)并發(fā)真菌感染的患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果重癥監(jiān)護室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的原因主要是患者基礎(chǔ)條件差，免疫力低下、抗生素的長期應(yīng)用有關(guān)，臨床表現(xiàn)無特異性，X線線表現(xiàn)以支氣管肺炎為主，病原菌主要以念珠菌為主，早期診斷較困難，主要依靠肺泡灌洗液檢查、真菌培養(yǎng)，X線平片及血液檢查等來綜合判斷。治療首選氟康唑，治療效果不明顯者選用兩性霉素B治療效果顯著，治愈率高。本組82例患者中治愈72例，效果顯著7例，總有效率96%，死亡3例。結(jié)論重癥監(jiān)護室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染，其臨床表現(xiàn)特異性少，診斷相對較困難，病死率高，發(fā)病呈上升趨勢，應(yīng)運用綜合性檢查手段來確診，一旦確診，應(yīng)積極采取抗真菌治療，以提高治愈率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護室；慢阻肺；真菌感染；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.190文章編號：1004-7484（2014）-01-0172-02

在過去的幾十年中，念珠菌感染曾經(jīng)是造成白血病病人和接受干細胞或器官移植病人死亡的一個主要原因，而現(xiàn)在則在重癥監(jiān)護病房中更為常見，ICU病區(qū)內(nèi)病種復(fù)雜，危重患者多，且多接受侵入性診療，其中多為老年患者，長期接受廣譜抗生素治療，易發(fā)生深部真菌感染，尤其是伴有慢性阻塞性肺疾病患者更易并發(fā)真菌感染[1]，現(xiàn)就我院2009年1月——2012年5月間82例重癥監(jiān)護室內(nèi)并發(fā)真菌感染的患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料82例患者中，男56例，女26例，年齡最大82歲，最小60歲，平均69.5歲，慢阻肺病史10-30年，所有患者均經(jīng)痰液、肺泡灌洗液、X線平片、血培養(yǎng)等檢查確診為真菌感染。

1.2診斷標準①ICU治療過程中，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀體征加重，發(fā)熱、呼吸急促、白細胞增加等感染加重表現(xiàn)；②X線平片出現(xiàn)沿著肺紋理走行或者墜積性片狀或團塊狀陰影；③應(yīng)用抗生素治療過程中，病情無變化甚至惡化，用常規(guī)感染治療無效者；④痰涂片、培養(yǎng)檢查真菌陽性，支氣管鏡檢查或者肺泡液灌洗液培養(yǎng)為同一種真菌者，念珠菌器官感染的診斷金標準是：受累組織病理學(xué)存在念珠菌菌絲，并有膿腫，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌生長。血清學(xué)檢查念珠菌抗原和抗體只有約1/4顯示陽性[2]。

1.3治療方法氟康唑抗菌譜廣，毒性低，半衰期長，口服吸收生物利用度高，特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，更適合于治療肺部真菌感染。兩性霉素B對大部分真菌感染有效，但由于其腎毒性而應(yīng)用有一定限制，但對于毛霉菌、組織胞漿菌和某些嚴重的隱球菌感染有較好療效。國外資料也認為對于嚴重的真菌感染病例特別是真菌全身感染者應(yīng)首選兩性霉素B治療效果顯著。本組82例患者中，有20例患者，在應(yīng)用氟康唑治療的過程中肺內(nèi)病灶逐漸增多，而改用兩性霉素B治療后病灶逐漸吸收。

1.4效果判定痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收，痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陰性，痰液兩次以上檢查無菌絲及孢子生長。好轉(zhuǎn)：指臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收。惡化：臨床癥狀加重肺部陰影增多，多次痰檢及培養(yǎng)仍可見大量菌絲及孢子生長。

2結(jié)果

本組82例患者中經(jīng)綜合治療、治愈72例，效果顯著7例，總有效率96%，死亡3例。本研究顯示，重癥監(jiān)護室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的原因主要是患者基礎(chǔ)條件差，免疫力低下、抗生素的長期應(yīng)用有關(guān)，病原菌主要以念珠菌為主，早期診斷較困難，主要依靠肺泡灌洗液檢查、真菌培養(yǎng)來綜合判斷。治療首選氟康唑，對氟康唑治療效果不明顯者，選用兩性霉素B治療，效果顯著，治愈率高。

3討論

近20年來，人類深部真菌感染的發(fā)病率逐年增加。美國1990年住院患者深部真菌感染率是1980年的1.9倍，居各種病原體感染率上升之首位[3]，且呈逐年上升趨勢。根據(jù)重要致病菌流行病學(xué)監(jiān)測和真菌感染的主要傳染途徑真菌病的傳染途徑有3種：即呼吸道傳染、創(chuàng)傷傳染和接種傳染，本組醫(yī)院真菌感染患者基礎(chǔ)病為慢支、慢阻肺患者且多為老年人。這些患者的呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道粘膜易于定植。

3.1真菌感染的主要菌種白色念珠菌分布在口腔、腸道、陰部等處的條件致病菌。白色念珠菌能分離出磷酸脂酶A和溶血磷脂酶，前者能將機體上皮細胞切斷，使真菌很容易侵入機體的細胞內(nèi)進行繁殖，后者由該菌分離出來，以保護其自身的生長繁殖。本資料顯示，ICU住院患者分離出的真菌以白色念珠菌最多，其次為熱帶念珠菌和光滑念珠菌，這與白色念珠菌分布廣、致病力較強有關(guān)，成為醫(yī)院真菌感染中的主要菌株。

3.2真菌感染的誘發(fā)因素機體對真菌感染的易感性主要與宿主防御功能有關(guān)。老年人及嬰幼兒由于免疫力差，易合并感染；又因其感染的相關(guān)癥狀、體征不典型而未能準確診斷和治療而影響預(yù)后?？股氐氖褂茫号R床上抗生素的不合理的應(yīng)用是引起真菌感染的一個主要誘發(fā)因素。孢菌素類藥物具有耐酶能力強、抗菌譜廣，可強力地抑制腸道菌群以致菌群失調(diào)引起維生素B族和維生素K缺乏造成念珠菌的二重感染[4]。

4結(jié)論

綜上所述，重癥監(jiān)護室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的原因主要是患者基礎(chǔ)條件差，免疫力低下、抗生素的長期應(yīng)用有關(guān)，臨床表現(xiàn)無特異性，X線線表現(xiàn)以支氣管肺炎為主，病原菌主要以念珠菌為主，早期診斷較困難，主要依靠肺泡灌洗液檢查、真菌培養(yǎng)，X線平片及血液檢查等來綜合判斷。治療首選氟康唑，對氟康唑治療效果不明顯者選用兩性霉素B治療，效果顯著，治愈率高。重癥監(jiān)護室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的患者一旦確診，應(yīng)積極采取抗真菌治療，以提高治愈率，降低死亡率。

參考文獻

[1]湯兵祥.肺部真菌感染的診斷[J].中國實用內(nèi)科雜，2003，23（6）：331-333.

[2]Shelton BK.Opportunistic fungal infections in the critically ill[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2000，12：3232-3401.

[3]陳亞紅，姚婉貞，王建麗.重癥監(jiān)護病房肺部真菌感染的診斷與治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（3）：197-200.

[4]錢小順，朱元玨，許文兵，等1127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，（23）：4172-4191.