保留齒線切扎并斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔30例臨床療效分析

王志國

【摘要】目的觀察保留齒線切扎并斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，介紹一種新的治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方法。方法對2012年6月至2013年1月，30例混合痔患者，采用保留齒線切扎并斷橋縫合術(shù)效果分析。結(jié)果30例患者術(shù)后，療效、愈合時間有顯著縮短，術(shù)后疼痛、水腫不明顯。結(jié)論保留齒線并斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有愈合時間短、痛苦小、肛門無狹窄等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】保留齒線；斷橋縫合；環(huán)狀混合痔

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.144文章編號：1004-7484（2014）-01-0133-02

痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，男女老幼皆可發(fā)病，并隨年齡增長，發(fā)病率增高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為痔是肛墊發(fā)生病理性改變而肥大及下移而形成，目前一般根據(jù)痔的發(fā)病部位分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔是齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成，內(nèi)痔和外痔相互溝通吻合，形成一整體，稱為混合痔，兼有內(nèi)痔、外痔的雙重表現(xiàn)。環(huán)狀混合痔是指齒線上下的直腸下段與肛管整個一圈為痔核所占據(jù)，屬于一種特殊類型的混合痔，因其狀如環(huán)，故名。環(huán)狀混合痔屬于痔發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一。其保守治療效果不太理想，病情易反復(fù)發(fā)作，故目前仍以手術(shù)治療為主。臨床中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)破壞肛門齒線，術(shù)后疼痛、水腫較重，且對肛門功能造成的影響較大，作為皮橋保留的外痔部分殘留，容易造成術(shù)后水腫并且影響肛門的美觀，可能需要術(shù)后修剪或者二次手術(shù)。本院對傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進行了改良，認為該術(shù)式解決了術(shù)后患者疼痛、水腫較重及外痔殘留等問題，彌補了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的不足，有一定的臨床推廣價值。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年6月至2013年1月，我科共選擇30例環(huán)狀混合痔患者，其中男性18例，女性12例。年齡28-64歲，平均年齡（32.5±9.6）歲。工作性質(zhì)以長期坐位的司機和電腦前工作人員為主。發(fā)病時間3-12d，平均（7.2±4.5）。患者表現(xiàn)為環(huán)狀混合痔，指3個以上的混合痔融為一體環(huán)繞肛周一圈者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1仔細詢問患者病史并記錄，對患者進行詳細的體格檢查，并進行輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝五項、心電圖等）。

1.2.1.2術(shù)前與患者做好溝通工作，安撫患者緊張情緒，讓患者清楚了解手術(shù)的過程與步驟，以便配合治療?；颊呔谑中g(shù)知情同意書及手術(shù)自愿書上簽字，同意手術(shù)治療。

1.2.1.3對于長期便秘的患者，可在術(shù)前一晚口服瀉藥或術(shù)晨溫0.9%氯化鈉液1000ml-3000ml灌腸，如患者能夠自行排空大便，則不需此處理。肛周備皮，術(shù)前6小時禁飲食。

1.2.2麻醉方法采用腰麻。

1.2.3手術(shù)方法麻醉成功后，患者采取截石位，充分顯露肛門術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，肛管直腸內(nèi)碘伏棉球消毒，行肛內(nèi)指診以排除直腸占位、肛瘺等疾病，用肛門拉鉤牽開肛管，探查術(shù)區(qū)情況，查清內(nèi)痔外痔部位、數(shù)目大小及肛管內(nèi)外病變關(guān)系，注意有無合并血栓、水腫及糜爛等。首先母痔區(qū)內(nèi)痔結(jié)扎：顯露內(nèi)痔，齒線上0.5cm以上，組織鉗鉗夾牽起內(nèi)痔，用中彎血管鉗于痔核基底部縱形鉗夾，在血管鉗下以10號絲線貫穿結(jié)扎，邊松動血管鉗邊扎緊絲線，再于基底部反復(fù)纏繞結(jié)扎兩遍，然后將結(jié)扎上的內(nèi)痔組織不剪除，而用絲線反復(fù)幾次扎扁扎小。同法處理余下痔核，母痔區(qū)的各個痔核結(jié)扎不在同一水平面上。痔核間盡可能保留黏膜橋0.5cm以上。將麻醉狀態(tài)下的肛門向內(nèi)推一下，使其處于無牽拉張力的自然狀態(tài)，再分別將母痔區(qū)對應(yīng)的肛緣處外痔部分用血管鉗鉗夾，血管鉗前端約在齒線下1cm，于鉗下基底部做放射狀切口，切除外痔部分，并將曲張的靜脈叢充分予以剝切，各外痔切口間保留至少1cm以上寬度皮橋。對肛緣作為皮橋暫保留的隆起的外痔部分，分別予以橫行切斷，徹底剝離切除皮橋下靜脈叢及血栓，修剪斷端多余皮膚使對合整齊、平整，并達到無張力對接為度，然后用3-0薇喬可吸收線予以間斷縫合，并使之與皮下肌層固定。檢查各切口，創(chuàng)面止血，創(chuàng)緣修剪整齊，查無搏動性出血后，肛內(nèi)放置排氣引流管1根，凡士林油紗納入肛內(nèi)并覆蓋外痔創(chuàng)面，無菌紗布包扎，丁字帶加壓固定。

1.2.4術(shù)中注意事項

1.2.4.1術(shù)中保留齒線齒線是直腸肛管的交接線，不僅是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也是排便感覺的激惹線。肛管皮膚下存在豐富的感覺神經(jīng)末梢，在齒線上下最為敏感，當(dāng)糞便由直腸下達肛管時，刺激齒線區(qū)即可產(chǎn)生便感。腦神經(jīng)發(fā)出的沖動傳達到肛門部，引起肛門部肌肉的一系列的收縮擴張引發(fā)排便動作，術(shù)中若損傷齒線過多，破壞了齒線周圍神經(jīng)，就會使排便活動反射減弱或消失，出現(xiàn)感覺性大便失禁或便秘，因此術(shù)中保留齒線具有重要的生理意義。

1.2.4.2盡量使結(jié)扎痔核不在同一水平面上結(jié)扎痔核頂點的連線應(yīng)高低交錯，這樣避免瘢痕處于同一水平面上而造成環(huán)形肛門狹窄帶。對肛門偏緊、結(jié)扎痔核多及外切口過大者，可在肛門正后位偏右側(cè)松解肛門括約肌，切斷外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下緣各一部分，使肛管擴大，能夠有效緩解術(shù)后因誘發(fā)括約肌痙攣引發(fā)的疼痛，同時可預(yù)防術(shù)后肛門狹窄。

1.2.4.3手術(shù)時應(yīng)保持肛門呈無牽拉張力的自然狀態(tài)，避免過多切除肛管皮膚。盡量避免一次切除皮膚、粘膜面積過大，即應(yīng)保留皮橋1.0cm、粘膜橋0.5cm以上。

1.2.4.4手術(shù)切口的選擇環(huán)狀混合痔病變范圍廣，手術(shù)切口的選擇難度較大。對痔核之間有明顯分界線的，保留各痔核間的凹陷部分作皮膚粘膜橋，選擇痔核隆起最明顯處對應(yīng)的外痔部分為外切口，對痔核之間無明顯分界線和凹陷的，則選擇母痔區(qū)（左中、右前、右后）的部位為外痔切口，切口的選擇要保證能夠有效的摘除病變肛墊，并保留足夠的粘膜橋及皮橋，防止肛門狹窄。

1.2.4.5應(yīng)徹底剝離切除皮橋下靜脈叢及血栓，并使皮橋與皮下肌層固定。將皮橋下的血栓及靜脈叢徹底剝離切除，創(chuàng)面要平整縫合，能有效的減輕術(shù)后水腫與疼痛，剝離皮下靜脈叢與血栓后，因皮橋與肌肉之間有一定空腔?？p合時帶上切口底部少許肌層，使游離之肛管皮橋固定于內(nèi)括約肌下緣，這樣切口對合良好，又可以通過縫合恢復(fù)肛門，肛管正常形態(tài)，術(shù)后還減少了創(chuàng)口水腫的發(fā)生，確保創(chuàng)面生長良好。

1.3術(shù)后處理

1.3.1術(shù)后24h內(nèi)禁止排便，以臥床休息為主，避免活動頻繁，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3.2術(shù)后早期宜清淡飲食，鼓勵患者多食蔬菜、水果等粗纖維食品，禁食辛辣刺激食品。

1.3.3鼓勵病人每日晨起排便，勿努掙久蹲，大便后，用提前沖泡至溫涼的花子葉湯（槐花30g、蒲公英30g、艾葉30g、川椒15g）淋洗，局部暴晾5-10分鐘，等待換藥。

1.3.4術(shù)后換藥每日換藥，常規(guī)碘伏棉球消毒肛門周圍，生理鹽水棉球清潔術(shù)區(qū)，中藥九華膏棉球納肛，生肌玉紅油紗貼敷創(chuàng)面，無菌紗布包扎固定。

2結(jié)果

30例患者均一次性愈合，疼痛及水腫輕，無皮贅形成。一次性治愈患者的住院時間為7-10d，平均時間8d。復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪半年，30例患者均未出現(xiàn)有復(fù)發(fā)的情況。

3討論

現(xiàn)代研究證明齒線區(qū)具有重要的生理功能，對維持正常排便活動有重要意義，該區(qū)神經(jīng)分布豐富，是肛門反射中重要的感受裝置。本術(shù)式的操作要點是：

3.1完整的保留了齒線，降低術(shù)后對肛門功能的影響隨著對齒線認識的逐步深入，越來越認識到齒線的重要作用，齒線區(qū)神經(jīng)分布豐富，是肛門反射中重要的感受裝置，保留齒線對排便生理具有重要的意義，本術(shù)式完整的保留了齒線區(qū)，內(nèi)痔結(jié)扎與外痔剝離根本不損傷齒線，該術(shù)式于齒線上0.5cm以上，中彎血管鉗于痔核基底部鉗夾，在血管鉗下以10號絲線貫穿結(jié)扎，邊松動血管鉗邊扎緊絲線，再于基底部反復(fù)纏繞扎兩遍，然后將結(jié)扎上的內(nèi)痔組織不剪除，而用絲線反復(fù)幾次扎扁扎小。再分別將母痔區(qū)對應(yīng)的肛緣處外痔部分用血管鉗鉗夾，血管鉗前端約在齒線下1cm，于鉗下基底部做放射狀切口切除外痔部分，并將曲張的靜脈叢予以剝切。該手術(shù)保留了齒線以及附近的皮膚粘膜、肛竇及肛腺，保護了齒線處的排便反射感受器，較少了因術(shù)中損傷齒線造成的不同程度的感覺性肛門失禁，減輕了術(shù)后疼痛，并減少了術(shù)后因腺體損傷所致的直腸干澀，避免術(shù)后排便失禁、粘膜外翻及肛門畸形等后遺癥的發(fā)生。

3.2較好處理了外痔部分，保證了肛門平整美觀由于環(huán)狀混合痔病變范圍廣，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療時，若切除組織過多，容易造成術(shù)后肛管皮膚缺損、肛門狹窄等后遺癥，并且療程長，患者痛苦大。若切除組織過少，又不能達到根治的目的，外痔皮贅冗長，多余的皮瓣容易水腫，影響肛門的美觀，且需要術(shù)后二次修剪，增加了患者的痛苦。本術(shù)式采用縫合與開放相結(jié)合的方法，對肛緣作為皮橋保留的外痔部分，分別橫行切斷皮橋，徹底剝離切除皮橋下靜脈叢及血栓，修剪斷端多余皮膚使對合整齊、平整，并達到無張力對接為度，然后用3-0可吸收線予以間斷縫合，縫合時，針線穿過皮下粘膜與內(nèi)括約肌固定，這樣去除了冗長的皮贅，減少了因術(shù)后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，并可預(yù)防肛門狹窄及疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥與后遺癥，減小了創(chuàng)面，縮短了愈合時間。

3.3采用分段結(jié)扎法環(huán)狀混合痔切除范圍廣，若切除痔核過多容易引起瘢痕收縮時肛門狹窄，本術(shù)式結(jié)扎痔核時使各痔核結(jié)扎頂點的連線高低交錯，不在同一水平面上，保證內(nèi)痔脫落后的創(chuàng)面呈齒形，并且痔核間盡可能保留黏膜橋0.5cm以上。這對避免術(shù)后肛門狹窄、肛門松弛、黏膜外翻等后遺癥有重要作用。

4結(jié)語

環(huán)狀混合痔屬肛腸科的疑難病，其治療方法多種多樣。目前對環(huán)狀混合痔的治療多以手術(shù)為主，環(huán)狀混合痔的治療難點在于治療的徹底性與保護肛門功能二者之間難以兼顧?，F(xiàn)在臨床上廣泛采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，其療效好，復(fù)發(fā)率低，但其存在術(shù)后疼痛劇烈且時間長，傷口易水腫，創(chuàng)面愈合慢的缺點，如操作不當(dāng)，切除的組織過多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。而根據(jù)肛墊下移學(xué)說應(yīng)用的痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH術(shù)）是目前治療環(huán)狀混合痔的較為理想方法。其治療目的在于去除病灶，消除痔的癥狀，盡可能保留肛墊組織，盡可能減少對肛管解剖及組織結(jié)構(gòu)的損傷，體現(xiàn)了痔的現(xiàn)代治療新觀念。但其手術(shù)費用昂貴，而且由于PPH術(shù)開展時間較短，其遠期療效尚待進一步評價。保留齒線并斷橋縫合術(shù)對傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)進行了改良，對其療效、療程、并發(fā)癥、術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)情況進行觀察。結(jié)果表明，保留齒線并斷橋縫合術(shù)較好地保護了患者的肛管上皮及肛墊組織，避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了療程，是治療環(huán)狀混合痔的較為理想的術(shù)式，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委會[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[2]丁曉紅，谷云飛.痔術(shù)后肛緣水腫的診治進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（6）：2327.

[3]陳紅霞，牛超，雒福東，唐學(xué)貴.混合痔手術(shù)切口水腫原因分析及其預(yù)防對策[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（1）：81-82.

[4]林暉，孫煉，孫健，等，肛愈散熏洗治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（1）：16.

[5]呂明忠，黃雪玉.肛腸病術(shù)后疼痛的機理及治療[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2008，4（2）：165-167.

[6]遼寧中醫(yī)學(xué)院.病理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981：47-51.

[7]Wadworth AN，F(xiàn)aulds D.Hydroxyethylrutosides.A review of its pharmacology，and therapeutic efficacy in venous insufficiency and related disorders[J].Drugs，1992，44：1013-1032.

[8]陸金根.痔病百問[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996，1：121.

[9]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994，1：131-132.

[10]鄭筱英.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：285-289.

[11]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：423-424.

[12]Wolff BG，Culp CE.The Whitehead hemorrhoidectomy：an unjustly maligned procedure[J].Dis Colon Rectum，1988，31（8）：587.

[13]Boccasanta P，Venturi M，Orio A，et al.circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoidal disease[J].Hepatogastroenterology，1998：969-972.

[14]Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et al.Surgical anatong of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet，1937，2：1119.

[15]丁澤民，丁義江，王業(yè)皇.丁氏痔科學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1989：201.

[16]李敏，唐學(xué)貴，吳至久.環(huán)狀混合痔手術(shù)治療進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2008，14：441.

[17]杜剛毅.外剝內(nèi)扎加皮橋整形切縫術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，（12）：162.

[18]張波，符云飛.肛管上皮及ATZ保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J].中國肛腸病雜志，2005，（25）：17.

[19]王琛.環(huán)狀痔手術(shù)治療進展[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，19（4）：57-59.

[20]彭善藝.探討各種方法治療環(huán)狀混合痔的療效[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010：39-40.

[21]劉斌.混合痔手術(shù)術(shù)式探討[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（增刊）：116-118.

[22]Brusciano L，Ayabaca SM，Pescatori M，et al.Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy[J].Dis Colon Rectum，2004，47：1846-1851.