淺析急性有機(jī)磷中毒治療中的誤區(qū)

王麗　莊福聚　李萍　李偉華　李敏

【摘要】有機(jī)磷殺蟲劑中毒是急診醫(yī)學(xué)中的常見病，如果治療措施不得當(dāng)輕則延誤治療，重則危及生命。通過(guò)對(duì)多家醫(yī)院治療情況觀察發(fā)現(xiàn)，目前在有機(jī)磷殺蟲劑中毒治療中存在諸多誤區(qū)，并且相當(dāng)普遍，作者結(jié)合20余年臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考有關(guān)資料做一簡(jiǎn)單分析。

【關(guān)鍵詞】中毒；有機(jī)磷；治療誤區(qū)

1診斷誤區(qū)[1]

過(guò)分依賴血液膽堿酯酶活性高低評(píng)判中毒程度：血液膽堿酯酶活性高低在一定程度上與病情嚴(yán)重程度不成比例，依照血液膽堿酯酶活性高低確定中毒程度偏差太大。有些醫(yī)生誤認(rèn)為過(guò)期農(nóng)藥不會(huì)引起中毒或引起的中毒程度較輕，或認(rèn)為低毒性的農(nóng)藥中毒治療起來(lái)比高毒性的農(nóng)藥中毒治療起來(lái)更容易。以上所有認(rèn)識(shí)都在一定程度上干擾治療。

2忽視對(duì)胃腸道及皮膚殘余毒物的清除[2]

有機(jī)磷殺蟲劑中毒途徑可分為：經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸收、消化道吸收，或多途徑共同吸收作用。特別是經(jīng)皮膚吸收、消化道吸收的病人，僅僅依靠單次清洗皮膚或洗胃（盡管洗胃液變清亮），由于有機(jī)磷毒物的高度親脂性，仍然有大量毒物與皮膚或消化道的脂質(zhì)相結(jié)合而難以脫離下來(lái)，如果不能對(duì)皮膚反復(fù)清洗或反復(fù)洗胃，殘存毒物就會(huì)不斷被吸收進(jìn)入體內(nèi)，引起中毒癥狀的加劇或病情的反跳。

3誤把利尿排毒作為加快有機(jī)磷毒物排泄的重要途徑

只有那些分子量小、水溶性性大（脂溶性?。┑亩疚锊庞锌赡芙?jīng)過(guò)腎臟排泄，利尿排毒才有意義。有機(jī)磷毒物進(jìn)入機(jī)體后，由于有機(jī)磷毒物的高度親脂性，極易與血漿中的血漿蛋白相結(jié)合而加大了體積，不能經(jīng)過(guò)腎臟隨尿液排出體外，所以利尿排毒不符合實(shí)際情況。

4過(guò)分依賴血液凈化排毒

有機(jī)磷殺蟲劑進(jìn)入機(jī)體后，迅速分布于各種組織、器官中，在不同組織、器官中其有機(jī)磷濃度各不相同，由于有機(jī)磷毒物的親脂性，自然脫落并進(jìn)入血液中的毒物濃度較低。由于血液凈化（灌流）只能清除血液中的部分有機(jī)磷毒物，而不是清除體內(nèi)所有組織、器官內(nèi)的毒物，因此其治療效果受到一定限制。并且血液灌流后容易出現(xiàn)血小板減少、出血、貧血、低蛋白血癥等改變。

5膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用劑量過(guò)大，應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[3]

有機(jī)磷殺蟲劑進(jìn)入機(jī)體后與體內(nèi)膽堿酯酶相結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，并抑制膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿大量堆積，產(chǎn)生毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀等中毒表現(xiàn)。膽堿酯酶復(fù)活劑均屬季胺鹽類，它含有季胺基和肟基等不同的功能基團(tuán)，季胺基是一個(gè)陽(yáng)離子基團(tuán)，能與磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位通過(guò)靜電引力相結(jié)合，促使藥物靠近中毒酶，使肟基頸部與磷?；i部位接近。陰離子肟基和磷?；憠A酯酶的磷原子親和力較強(qiáng)，可結(jié)合形成肟類——磷?；笍?fù)合物。隨后磷酰肟從中毒酶上脫落下來(lái)，使膽堿酯酶游離出來(lái)，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性。它有四種特性：①可使磷?；憠A酯酶恢復(fù)活性和有部分抗膽堿作用。②對(duì)有機(jī)磷中毒引起的肌束震顫、肌無(wú)力和肌麻痹有一定的直接對(duì)抗作用。③過(guò)量可引起正常乙酰膽堿酯酶活性和呼吸肌的抑制。④對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有直接解毒作用。如果膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用劑量過(guò)大或毒物排泄完畢后仍然應(yīng)用較大劑量膽堿酯酶復(fù)活劑，這樣過(guò)量的膽堿酯酶復(fù)活劑就可以結(jié)合正常乙酰膽堿酯酶而抑制其活性和對(duì)呼吸肌的抑制。這也就是有些病人長(zhǎng)時(shí)間膽堿酯酶活性不能恢復(fù)，而處于低水平狀態(tài)的主要原因。

6阿托品應(yīng)用不規(guī)范[3-4]

阿托品為毒蕈堿樣受體拮抗劑，對(duì)毒蕈堿樣受體的阻斷作用有相當(dāng)高的選擇性，但在很大劑量時(shí)也有阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體的作用。吸收后約有50%和血漿蛋白結(jié)合，并能迅速離開血液分布于全身組織。阿托品：肌注：15-20分鐘血中達(dá)高峰。靜注：1-4分鐘起效，血中達(dá)高峰需8分鐘。口服：1小時(shí)作用可達(dá)高峰。阿托品血中半衰期2小時(shí)，3-4小時(shí)作用消失，阿托品的應(yīng)用以最小劑量控制病人毒蕈堿樣癥狀為宜。由于有些醫(yī)生害怕阿托品用量少了會(huì)引起中毒的反跳，長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用阿托品治療，最終致病人對(duì)阿托品依賴或/和減藥困難。因?yàn)榘⑼衅吩跈C(jī)體內(nèi)長(zhǎng)期占用一些受體，機(jī)體為了更好地執(zhí)行生理功能，毒蕈堿樣受體數(shù)目就會(huì)逐漸增多，即M受體數(shù)目上調(diào)，當(dāng)阿托品停用或阿托品減量時(shí)，原被占據(jù)的受體“放”出，這樣，可以接受乙酰膽堿激動(dòng)的毒蕈堿樣受體總數(shù)目增加，結(jié)果也可以出現(xiàn)一些乙酰膽堿過(guò)多激動(dòng)受體的膽堿能癥狀。大量應(yīng)用阿托品還可使M2受體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)受到抑制，乙酰膽堿釋放增多（M2受體興奮可抑制乙酰膽堿的釋放）。

7對(duì)內(nèi)環(huán)境紊亂的忽視

7.1電解質(zhì)紊亂的產(chǎn)生常常出現(xiàn)低滲血癥，主要是大量清水洗胃、大量輸入無(wú)張力液體、應(yīng)用大量阿托品（無(wú)張力）等，其結(jié)果是病人出現(xiàn)腦水腫、意識(shí)模糊、昏迷、血壓不穩(wěn)或?qū)舛緞┓磻?yīng)平淡。如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或及時(shí)糾正，其結(jié)果可能導(dǎo)致病人一系列嚴(yán)重后果。

7.2酸中毒的產(chǎn)生由于缺氧、循環(huán)不良、呼吸不暢，以及毒物溶劑的酸性作用等均可導(dǎo)致體內(nèi)酸中毒的發(fā)生，病人出現(xiàn)意識(shí)改變、休克或?qū)舛緞┓磻?yīng)不佳。

7.3營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡有些病人由于病情需要而采取禁飲食或病情特別嚴(yán)重不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)時(shí)間得不到補(bǔ)充，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)負(fù)平衡，低蛋白血癥，此時(shí)如果不能及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果使得病人恢復(fù)遲緩，呼吸機(jī)輔助通氣者則難以脫機(jī)。

7.4輔助通氣有機(jī)磷中毒呼吸衰竭病人常常是由于呼吸肌麻痹或/和中樞抑制引起的，一旦發(fā)生呼吸衰竭應(yīng)盡早給予機(jī)械輔助通氣緩解病情，切莫搖擺不定延誤治療時(shí)機(jī)，一旦病情許可則及早撤機(jī)，避免機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

8用輸血或血漿補(bǔ)充膽堿酯酶[5]

膽堿酯酶：又分為真性膽堿酯酶和假性膽堿酯酶。①真性膽堿酯酶：即乙酰膽堿酯酶，主要分布于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)肌肉接頭處，血液中的紅細(xì)胞膜上，能分解乙酰膽堿。②假性膽堿酯酶：主要為丁酰膽堿酯酶，主要分布于血漿中，幾乎不分解乙酰膽堿。中樞神經(jīng)突觸間隙為20-30納米；周圍（外周）神經(jīng)突觸間隙為40-60納米；而紅細(xì)胞體積（直徑7-8微米）即7000-8000納米。因此，通過(guò)向體內(nèi)輸入新鮮血液或血漿以期達(dá)到替代“中毒酶”去水解體內(nèi)積聚的乙酰膽堿的想法是沒(méi)有依據(jù)。主要因?yàn)檠褐械恼嫘阅憠A酯酶主要存在于紅細(xì)胞膜上，紅細(xì)胞又不能進(jìn)入神經(jīng)間隙（因體積為神經(jīng)間隙的數(shù)百倍），且血漿中以丁酰膽堿酯酶為主，又沒(méi)有證據(jù)證明乙酰膽堿酯酶可以從紅細(xì)胞膜上脫落下來(lái)進(jìn)入效應(yīng)部位發(fā)揮解毒作用。

參考文獻(xiàn)

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