地佐辛抑制全身麻醉氣管插管反應(yīng)的觀察

金永俊 洪永柱 金蘭

【摘要】目的觀察在腹腔鏡手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用地佐辛抑制氣管插管反應(yīng)的效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果和患者清醒程度的影響。方法選著腹腔鏡手術(shù)的患者50例，年齡在22-50歲之間，隨即分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組25例。兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：患者進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，D組靜脈注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼4-6ug/kg，患者出現(xiàn)睡意后靜脈注射依托咪酯0.4mg/kg，維庫溴銨0.12mg/kg，達(dá)到插管條件后經(jīng)口明視下行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：經(jīng)兩組電腦輸液泵分別靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、按需要間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束后接靜脈電子泵。待達(dá)到拔管指證后拔出導(dǎo)管，并記錄蘇醒時(shí)間、拔出導(dǎo)管后惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。觀察指標(biāo)：分別觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）氣管插管時(shí)（T1）各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，待患者清醒拔出氣管導(dǎo)管后，分別在蘇醒即刻（t0）、蘇醒后1小時(shí)（t1）對(duì)兩組患者分別進(jìn)行視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）的、布氏舒適度評(píng)分（BCS）和Bamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果兩組患者在氣管插管時(shí)（T1）都很好的抑制了氣管插管反應(yīng)，但F組患者M(jìn)AP、HR下降均比較明顯，與D組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在蘇醒即刻（t0），對(duì)兩組患者進(jìn)行視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）D組明顯低于F組（P<0.05），進(jìn)行布氏舒適度評(píng)分（BCS）D組明顯高于F組（P<0.05）；在蘇醒后1小時(shí)（t1）兩組患者VAS、BCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用地佐辛進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可以達(dá)到足夠的麻醉深度，對(duì)患者的插管應(yīng)激反應(yīng)起到了良好的抑制作用，并且在達(dá)到插管條件時(shí)對(duì)患者循環(huán)的影響較小，對(duì)患者的蘇醒、拔管時(shí)間無明顯影響，但拔管后患者表現(xiàn)嗜睡，拔管即刻患者鎮(zhèn)痛評(píng)分較低與手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵起效時(shí)間連接更合理。

【關(guān)鍵詞】地佐辛；腹腔鏡手術(shù)；麻醉誘導(dǎo)；插管反應(yīng)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是本嗎啡烷類衍生物，可激動(dòng)k受體，也可以拮抗μ受體，因此地佐辛具有鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸抑制較少，基本不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，地佐辛對(duì)δ受體幾乎無作用，臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮等不適感。

本次臨床觀察通過腹腔鏡手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用地佐辛，觀察其對(duì)患者氣管插管反應(yīng)的抑制作用，和對(duì)術(shù)后患者清醒程度和靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果的影響。

1材料與方法

1.1一般資料2011年1月至2013年1月選擇擇期腹腔鏡手術(shù)患者50例，年齡在22-50，體重45-75kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分F組（芬太尼組）、D組（地佐辛組），每組各25例。

1.2手術(shù)類別膽結(jié)石膽囊切除術(shù)21例、闌尾炎8例、卵巢囊腫11例、宮外孕10例。

1.3麻醉方法兩組患者均采用靜吸附和全身麻醉，術(shù)前阿托品0.01mg/kg，肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電、脈搏血氧飽和度。經(jīng)面罩行吸氧去氮，開通兩組靜脈通路，輸注復(fù)方林格氏液。

1.4麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，D組緩慢靜脈注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F(xiàn)組緩慢靜脈注射芬太尼4-6ug/kg，患者出現(xiàn)睡意后靜脈注射依托咪酯0.1-0.4mg/kg，維庫溴銨0.12mg/kg，達(dá)到插管條件時(shí)經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管，聽診雙肺呼吸音確定插管深度，固定氣管導(dǎo)管后進(jìn)行機(jī)械控制通氣。調(diào)節(jié)潮氣量為8-10ml/kg，呼吸頻率為12次/分，呼吸比為1：2。

1.5麻醉維持術(shù)中使用微量注射泵分別持續(xù)靜脈注射丙泊酚10-8-6mg/（kg.h）、瑞芬太尼0.01mg/（kg.h），持續(xù)吸入異氟醚，分次間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉靜脈注射泵，停止注射瑞芬太尼和丙泊酚，同時(shí)連接并開啟術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，送入麻醉恢復(fù)室。待患者符合拔管條件時(shí)進(jìn)行吸痰并拔出氣管導(dǎo)管，觀察患者呼吸、循環(huán)功能，記錄患者蘇醒時(shí)間及惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、嗜睡等不良反應(yīng)。拔出氣管導(dǎo)管指征：在患者蘇醒即刻（t0）、蘇醒后1小時(shí)（t1）分別對(duì)兩組患者進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）、布氏舒適度（BCS）評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分，應(yīng)根據(jù)結(jié)果再次調(diào)整鎮(zhèn)痛泵數(shù)值，待患者生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1.6鎮(zhèn)痛方法兩組均使用駝人公司電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。鎮(zhèn)痛配方：芬太尼0.8mg，曲馬多400mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，首次注射5ml，持續(xù)輸液量2ml/h，自控給藥量（PCA）2ml，鎖時(shí)15分鐘，極限量15ml/h。手術(shù)結(jié)束待患者清醒后根據(jù)鎮(zhèn)痛評(píng)分，再次進(jìn)行調(diào)整。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1一般資料分別記錄兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出入量等一般情況。

1.7.2血流動(dòng)力學(xué)變化觀察時(shí)段：麻醉誘導(dǎo)前為T0；氣管插管時(shí)（T1），分別記錄兩組患者各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，以觀察兩種藥物對(duì)患者氣管插管反應(yīng)抑制的效果。

1.7.3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果觀察時(shí)段：患者蘇醒即刻為t0；蘇醒后1小時(shí)為t1。

1.7.4視覺模擬評(píng)分方法（VAS）標(biāo)準(zhǔn)0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4分-6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.7.5布氏舒適度評(píng)分方法（BCS）標(biāo)準(zhǔn)0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)劇烈疼痛；2分為安靜時(shí)無疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分安靜和深呼吸時(shí)均無疼痛；4分為咳嗽時(shí)也無疼痛。

1.7.6Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分清醒，患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)生刺激反應(yīng)敏捷；5分睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)生刺激反應(yīng)遲鈍；6分睡眠，者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)生刺激沒有任何反應(yīng)。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料選擇50例患者隨機(jī)分成兩組，每組25例?；颊吣挲g為22-50歲之間，體重45-80kg，兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成比例之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2患者圍手術(shù)期情況兩組患者手術(shù)時(shí)間、出入量之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3患者誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化比較兩組患者各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況。兩組患者T0（麻醉誘導(dǎo)前）基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1（氣管插管時(shí)）與T0比較，D組MAP、HR變異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），F(xiàn)組MAP、HR變異比較有所下降（P<0.05）；T1時(shí)F組與D組比較，MAP、HR變異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4VAS評(píng)分在患者清醒拔管即刻（t0）時(shí)，VAS評(píng)分D組明顯低于F組（P<0.05），F(xiàn)組有11例患者需要調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛泵劑量并給以一次PCA，D組有3例患者需要調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛泵劑量并給予一次PCA；在患者清醒后1小時(shí)（t1）時(shí)，F(xiàn)組患者VSA評(píng)分明顯下降，與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5布氏舒適度（BCS）評(píng)分在患者把關(guān)即刻（t0）時(shí)，F(xiàn)組與D組比較BCS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛泵劑量，給予一次PCA后患者BCS評(píng)分明顯提高，在t1與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.6Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分在患者拔管即刻（t0）時(shí)，F(xiàn)組評(píng)分高于D組（P<0.05），在調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛泵計(jì)量給予一次PCA后患者煩躁不安明顯改善；在患者拔管后1小時(shí)（t1）兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

2.7患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表7。

2.8患者蘇醒期間不良反應(yīng)例數(shù)在蘇醒期D組患者無惡心嘔吐和呼吸抑制病例，寒戰(zhàn)患者2例，嗜睡患者2例；F組惡心嘔吐1例，無呼吸抑制和嗜睡患者，寒戰(zhàn)患者3例，見表8。

3討論

氣管內(nèi)插管術(shù)是臨床麻醉中不可缺少的一項(xiàng)重要組成部分，是在全身麻醉中維持患者呼吸功能必不可少的操作技術(shù)，是麻醉醫(yī)生必須掌握的最基本操作技能，在多年的臨床應(yīng)用中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)氣管插管反應(yīng)的存在，可以引起患者血壓升高，心率增快等反射性循環(huán)反應(yīng)。有許多研究證實(shí)，目前應(yīng)用最為廣泛的還是麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼，在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用2ug/kg芬太尼即可顯著減弱氣管插管時(shí)患者血壓升高和心率增快，應(yīng)用6-8ug/kg芬太尼可基本完全抑制氣管插管反應(yīng)。在本次臨床觀察中，F(xiàn)組使用4-6ug/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)很好的抑制了氣管插管反應(yīng)，但在達(dá)到插管時(shí)（T1），患者M(jìn)AP、HR均有明顯下降，與使用0.2-0.3mg/kg地佐辛進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的D組同時(shí)段比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。地佐辛?xí)r阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗的作用，主要起到激動(dòng)k受體的作用，而對(duì)μ受體起到拮抗作用，地佐辛鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的7-18倍，鎮(zhèn)痛作用與劑量相關(guān)，對(duì)呼吸也有輕微抑制作用，但有“封頂效應(yīng)”，對(duì)心血管抑制作用輕微。曾有研究報(bào)道，應(yīng)用0.2-0.3mg/kg地佐辛對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者氣管插管反應(yīng)起到了良好的抑制作用，且對(duì)患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響輕微，患者蘇醒迅速、安靜、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。地佐辛在胃腸道方面不良反應(yīng)發(fā)生率低于芬太尼，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，有利于術(shù)后康復(fù)。

現(xiàn)在全身麻醉普遍使用的瑞芬太尼是一種超短效阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不受肝腎功能影響，持續(xù)輸注無蓄積作用，但停藥后其鎮(zhèn)痛作用迅速消失，可誘發(fā)急性疼痛過敏，有研究表明，芬太尼可有減輕瑞芬太尼麻醉后痛覺敏感，但有蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)。在本次臨床觀察中拔管即刻（t0）地佐辛組（D組）患者VSA評(píng)分明顯低于芬太尼組（F組）（P<0.05），布氏舒適度（BCS）評(píng)分D組明顯高于F組，且在0.02-0.03mg/kg劑量范圍無明顯不良反應(yīng)。

通過本次臨床觀察中，腹腔鏡手術(shù)中使用0.02-0.03mg/kg劑量范圍地佐辛進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，良好地抑制了氣管插管反應(yīng)，并且減少了患者術(shù)后疼痛，提高了患者術(shù)后舒適度。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用地佐辛進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可以達(dá)到足夠的麻醉深度，對(duì)患者的插管應(yīng)激反應(yīng)起到了良好的抑制作用，在達(dá)到插管條件時(shí)對(duì)患者循環(huán)的影響較小，對(duì)患者蘇醒、拔管時(shí)無明顯影響，但拔管后個(gè)別患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，拔出氣管導(dǎo)管即刻患者鎮(zhèn)痛評(píng)分較低于手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵起效時(shí)間連接更合理，且與芬太尼相比不增加蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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