進(jìn)口醫(yī)療器械中國暴利之旅

陸宇京

醫(yī)療器械（醫(yī)用高值耗材）價格虛高，已不是醫(yī)療行業(yè)的秘密。和藥品一樣，醫(yī)療器械從生產(chǎn)廠家經(jīng)過層層環(huán)節(jié)到患者手中，價格翻個幾倍是常態(tài)。而造成這樣結(jié)果的閉合鏈條卻很有邏輯：招標(biāo)組的采購高價動因、醫(yī)院的藥品加成動因、患者的花錢買平安動因。但當(dāng)這種“慣例”成為共識時，最終醫(yī)患雙方信任感降到了最低點。

破解醫(yī)療器械價格虛高，主管部門又祭出了集中招標(biāo)采購之道。2013年年初，衛(wèi)計委發(fā)布了《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》的文件，其規(guī)定，縣級及縣級以上人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）舉辦的有資質(zhì)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材，必須全部參加集中采購，并且規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得購買集中采購入圍品種外的高值醫(yī)用耗材。

十幾年的藥品集中招標(biāo)采購，沒有遏制藥價虛高，更難解決患者醫(yī)療費用不斷上漲的問題，再用老辦法仍舊不能解決問題。

有人說，不能期望集中招標(biāo)采購解決醫(yī)藥衛(wèi)生體系中的所有問題，需要配套系統(tǒng)的體制機(jī)制改革。但我們看到，在諸多醫(yī)改新政中，這是各地主管部門落實文件政策動作最快的領(lǐng)域。其中難掩“攬權(quán)”意圖。

新醫(yī)改4年，萬億財政投入無論是給供方（醫(yī)院）還是給需方（醫(yī)保），大家都欣然接受，并通過各自渠道呼吁投入仍不夠。但當(dāng)需要相應(yīng)的機(jī)制、體制如醫(yī)保支付制度、公立醫(yī)院管辦分開政事分開等改革時，卻步履蹣跚、舉步維艱。

改革不單是加大政府投入，更多是體制機(jī)制調(diào)整、觸碰既得利益。雖然難啃，但這是解決藥品和醫(yī)療器械價格虛高等醫(yī)療問題的最終解決之道。

集中招標(biāo)采購之道

“交6萬元押金，其中鈦板的價格是3萬元，這是進(jìn)口的，我們醫(yī)院只有這一個品牌?！?月初，當(dāng)張偉（化名）陪同父親在北京某三甲醫(yī)院掛號看病時，一名神經(jīng)外科普通門診九診室中年男性大夫開出了診療方案：他父親需要做顱骨創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)，其中必須要用到一種醫(yī)用材料鈦板。鈦板也稱為鈦網(wǎng)，是修復(fù)顱骨創(chuàng)傷最為常用的醫(yī)療耗材，在手術(shù)中，缺失的顱骨將用鈦網(wǎng)替代。

凡是以神經(jīng)外科為重點的三級綜合醫(yī)院，鈦網(wǎng)都是神經(jīng)外科的常用醫(yī)療耗材?！?萬元應(yīng)是鈦網(wǎng)、固定螺釘及電腦塑形的費用總和，除去1000多元的螺釘和3000元的電腦塑形費用，鈦網(wǎng)單價應(yīng)在25000元左右?！睆氖箩t(yī)療器械代理行業(yè)十多年的資深人士劉暢（化名）對記者表示，并“揭秘”了鈦網(wǎng)的真實價格。

“按照15×15厘米規(guī)格，我們從國外生產(chǎn)廠商的進(jìn)貨價格平均也就6000元，9×9厘米規(guī)格的只要3300元?！眲撤Q。

據(jù)記者采訪醫(yī)療耗材的相關(guān)人士發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過“加價五部曲”，在使用進(jìn)口醫(yī)療器械時，中國患者付出了全世界最高昂的代價。而四倍多的進(jìn)銷差價，是在歷經(jīng)“獲取醫(yī)療器械注冊證、宣傳推廣、委托銷售代理公司、招投標(biāo)定價、醫(yī)院加價賣給患者”五個環(huán)節(jié)后最終得以實現(xiàn)的。而后兩個環(huán)節(jié)的加價比例之和，竟然高達(dá)最終銷售價格的70%-80%。

記者了解到，鈦網(wǎng)價格的倍增只是醫(yī)療耗材價格倍增的一個縮影。如經(jīng)銷商從廠商進(jìn)價僅3500元的腦室一腹腔分流管，到患者手中時價格已飆升至近17000元。事實上，四至五倍的差價已成為目前中國醫(yī)療耗材行業(yè)的“慣例”。

北大縱橫管理咨詢集團(tuán)醫(yī)藥行業(yè)中心的調(diào)研表明，醫(yī)院銷量前65位藥品的收入占到醫(yī)院總收入的一半，并且這些藥物的進(jìn)銷差價平均在四倍左右。

起源于西方國家的招投標(biāo)制度，在中國出現(xiàn)了采購方希望提高價格的現(xiàn)狀，但這看似令人瞠目結(jié)舌的結(jié)果背后，卻遵循著一套“合理”的中國式閉合循環(huán)邏輯，甚至往往會出現(xiàn)“多贏”的“皆大歡喜”式結(jié)局：加價越高，生產(chǎn)廠家和經(jīng)銷商的利潤越高，醫(yī)生及醫(yī)院的收入越多。從而高價產(chǎn)品的銷量越好，其結(jié)果是該產(chǎn)品的加價將會更高。

一個頭骨修復(fù)板的加價五部曲

在所有環(huán)節(jié)中，招投標(biāo)加價使進(jìn)口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍。

9月初，張偉陪同父親來到北京某三甲掛號咨詢，當(dāng)日下午，神經(jīng)外科普通門診九診室一位中年男性醫(yī)生稱，“交6萬元押金，其中鈦板的價格是3萬元，這是進(jìn)口的，我們醫(yī)院只有這一個品牌。”在該醫(yī)院的急診六診室，記者得到了另一位醫(yī)生同樣的答復(fù)，患者在該醫(yī)院治療顱骨創(chuàng)傷，只能花費6萬元的價格使用唯一的進(jìn)口產(chǎn)品，別無選擇。

劉暢曾經(jīng)代理的神經(jīng)外科耗材產(chǎn)品包括美國強(qiáng)生、法國索菲亞、美國美敦力生產(chǎn)的顱骨修復(fù)鈦網(wǎng)和腦室一腹腔分流管，后者用于引出大腦中的積水。與代理商進(jìn)貨價相比，劉暢賣給醫(yī)院的價格往往上升了四倍。按照劉暢的表述，某種醫(yī)療器械在到達(dá)患者之前，一般要歷經(jīng)五個加價步驟：獲取醫(yī)療器械注冊證、宣傳推廣、委托銷售代理公司、招投標(biāo)定價、醫(yī)院加價賣給患者。其中，后兩個環(huán)節(jié)的加價比例之和高達(dá)最終銷售價格的70%-80%。

第一步是取得《注冊證》。

任何醫(yī)療器械想要在中國大陸銷售，必須取得藥監(jiān)局頒發(fā)的《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》（以下簡稱“注冊證”）?！蹲宰C》的有效期為四年。

對外商而言，《注冊證》的取得和到期換領(lǐng)都是一項繁瑣而漫長的過程?！耙还尚枰獌赡暌陨?。”一位國外醫(yī)療耗材生產(chǎn)廠商工作人員告訴記者。為了盡快進(jìn)入中國市場，醫(yī)療耗材廠商往往委托中國公司代為辦理《注冊證》。

劉暢告訴記者：“根據(jù)產(chǎn)品申報的類別不同，少則十幾萬元多則三四十萬元。須委托與藥監(jiān)局有內(nèi)部關(guān)系的代理公司辦理?！?/p>

第二步宣傳推廣。醫(yī)療耗材產(chǎn)品在取得《注冊證》后，生產(chǎn)廠商需要在各種專業(yè)學(xué)術(shù)會議和雜志上進(jìn)行宣傳推廣。以神經(jīng)外科為例，目前中國大陸最為知名的專業(yè)雜志包括《中華外科雜志》和《中華神經(jīng)外科雜志》。發(fā)表專業(yè)論文還不是生產(chǎn)廠商的最終目的，宣傳推廣的另一重要形式是召開專業(yè)學(xué)術(shù)會議，在此類會議上，出資辦會的廠商不僅可以宣傳自己的產(chǎn)品，還可借此良機(jī)結(jié)識知名醫(yī)生。

知名醫(yī)生的作用不可限量，他們手下往往帶有大批來自全國各地醫(yī)院的進(jìn)修生，進(jìn)行診療手術(shù)培訓(xùn)。一般而言，生產(chǎn)廠商的宣傳推廣費用占其總銷售收入的5%-10%。

第三步，指定銷售代理公司。取得《注冊證》及宣傳推廣后，外資廠商往往會指定幾家銷售代理公司，這一舉措為廠商節(jié)省了大量費用并可避免諸多法律風(fēng)險。

通過代理商，生產(chǎn)廠商不必自己建立強(qiáng)大的終端銷售網(wǎng)絡(luò)，從而節(jié)省了大量資金。此外，通過代理銷售模式，廠商直接將產(chǎn)品批發(fā)給銷售代理公司，后者與醫(yī)院進(jìn)行資金結(jié)算，一旦資金不能收回，與廠商無關(guān)。

更為重要的是，巨額的回扣行為發(fā)生在銷售代理公司與醫(yī)生之間，廠商可避免因此產(chǎn)生的法律風(fēng)險。外資廠商在前兩個環(huán)節(jié)中花費的數(shù)十萬元的注冊證及5%-10%的宣傳推廣支出，則體現(xiàn)在銷售代理公司向外資廠商進(jìn)貨的批發(fā)價中。

以法國索菲亞公司生產(chǎn)的抗虹吸腦室一腹腔分流管為例，劉暢經(jīng)營的代理公司從索菲亞公司進(jìn)貨的批發(fā)價為3500元；該公司代理銷售的美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的9×9厘米鈦網(wǎng)批發(fā)價為3300元。

事實上，即使看似如此低廉的價格，仍然大幅高于索菲亞及強(qiáng)生公司賣給國外醫(yī)院的價格。

劉暢告訴記者：“如以報關(guān)價比較，進(jìn)入中國的價格比進(jìn)入印尼、新加坡等東南亞國家的價格高出40%。”

第四步，招投標(biāo)加價。

在所有環(huán)節(jié)中，招投標(biāo)加價使進(jìn)口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍，中標(biāo)價一般為代理商進(jìn)價的四倍左右，這個價格也是醫(yī)院的進(jìn)貨指導(dǎo)價。

“中國市場不在乎價格。”一家醫(yī)藥公司的銷售負(fù)責(zé)人告訴記者，該負(fù)責(zé)人的上述結(jié)論主要來源于招投標(biāo)定價環(huán)節(jié)。

比如，美國強(qiáng)生公司9×9厘米規(guī)格鈦網(wǎng)批發(fā)給代理商的價格為3300元，但最近某市組織的招投標(biāo)最終中標(biāo)價高達(dá)12000元；15×15厘米鈦網(wǎng)批發(fā)給代理商的價格為6000元，而市級中標(biāo)價在22000元左右。

按照相關(guān)法律法規(guī)，目前中國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療器械實行省市級招標(biāo)，由省市衛(wèi)生局（廳）組織，中標(biāo)價是醫(yī)院進(jìn)貨價的重要參考，一般來說，醫(yī)院進(jìn)貨價不宜高于中標(biāo)價。

與強(qiáng)生公司鈦網(wǎng)的中標(biāo)價飆升類似，法國索菲亞公司生產(chǎn)的抗虹吸式腦室一腹腔分流管批發(fā)給代理商的價格為3500元，但其在同一次招投標(biāo)中的中標(biāo)價升至14600元。

在所有環(huán)節(jié)中，招投標(biāo)加價使進(jìn)口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍，進(jìn)口醫(yī)療耗材的中標(biāo)價一般為代理商進(jìn)價的四倍左右。如果以醫(yī)院加價后賣給患者的最終價格計算，招投標(biāo)環(huán)節(jié)的加價比例一般在70%以上。

第五步，醫(yī)院加價賣給患者，加價的旅程仍未結(jié)束。

醫(yī)院以中標(biāo)價為參考的進(jìn)貨價并非賣給患者的價格。按照現(xiàn)有國家政策允許，醫(yī)院在所有環(huán)節(jié)中，招投標(biāo)加價使進(jìn)口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍。在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上再次加價15%賣給患者。這個價格即是患者做手術(shù)時支付的“材料費”。

如前所述，抗虹吸腦室一腹腔分流管的中標(biāo)價為14600元，賣給患者的平均價格為16790元；9×9厘米規(guī)格鈦網(wǎng)的中標(biāo)價為12000元，則賣給患者的平均價格為13800元。如折算為最終患者的買價加價比例，兩者占比均為13%。

價格飆升的“合理”邏輯

招標(biāo)組具有決策權(quán)的成員成為代理商公關(guān)的對象，存在很大尋租空間。

進(jìn)口醫(yī)療器械的價格得以完成實質(zhì)性飛躍的階段，就是投標(biāo)定價環(huán)節(jié)。與代理商的進(jìn)貨價相比，中標(biāo)價往往翻了數(shù)倍。

事實上，以醫(yī)務(wù)人員為主體的評標(biāo)專家具有強(qiáng)烈的高位定價動機(jī)，也是醫(yī)療耗材高價格的受益者之一。

“按照目前的行規(guī)，醫(yī)生使用醫(yī)療耗材的回扣（醫(yī)療器械行業(yè)的慣用語言為‘促銷費）比例為醫(yī)院進(jìn)貨價的30%-50%，價格越高，回扣自然越多?！眲掣嬖V記者：“使用索菲亞的抗虹吸式腦室一腹腔分流管，科室可得到回扣4000元，這比普通分流管3000元的售價還要高，但大多數(shù)病人其實不需要增加抗虹吸功能?！?。

如以強(qiáng)生的9×9厘米規(guī)格鈦網(wǎng)計算，某醫(yī)院進(jìn)貨價為12000元，回扣數(shù)額應(yīng)在3600元-6000元，但據(jù)查同等規(guī)格的國產(chǎn)鈦網(wǎng)售價還不到4000元。

劉暢說：“醫(yī)生同樣做一臺手術(shù)，過程和難度都一樣，醫(yī)生使用昂貴進(jìn)口材料的收入可以增加好幾倍?！?/p>

回扣收入已成為部分一線醫(yī)務(wù)人員的獎金及科室“小金庫”的重要組成部分。一個近乎公開的秘密是，醫(yī)院科室對每月收到的“促銷費”實行統(tǒng)一管理，按比例給全科醫(yī)生及護(hù)士發(fā)放獎金。剩余部分作為主任的“小金庫”，由主任自由支配，各部分比例也由科室主任核定。

業(yè)內(nèi)人士對記者表示，在實際中，醫(yī)生作為評標(biāo)專家具有雙重身份（醫(yī)療耗材的評標(biāo)者和使用者）。雖然集中采購專家?guī)旄鶕?jù)產(chǎn)品的專業(yè)應(yīng)用特點設(shè)不同組別，由臨床、設(shè)備采購和管理專家組成，但由于醫(yī)療耗材的專業(yè)性極強(qiáng)，一般衛(wèi)生系統(tǒng)的人員難以勝任，他們往往要聽取評標(biāo)專家組的意見，而專家組的成員又是某個醫(yī)院的科室主任或者院長。

出于自身利益的考量，招投標(biāo)制度在中國出現(xiàn)了采購方希望提高價格的現(xiàn)象。事實上，即使不考慮自身利益，評標(biāo)專家也要考慮同行的利益?！安荒芤驗榘褍r格壓得太低使同行利益損失太大，否則今后可能無法在醫(yī)療界混了?！眲掣嬖V記者。

除了醫(yī)生專家，招標(biāo)組具有決策權(quán)的成員，都成了代理商公關(guān)的對象，存在很大尋租空間。

國產(chǎn)品牌常常遇到價格低廉帶來的苦惱。劉暢說：“一個少有利潤空間的產(chǎn)品沒有多少回扣，自然不會有多少醫(yī)生愿意用，也不會有銷售代理商愿意為其代理。”

一些更為極端現(xiàn)象是，個別醫(yī)院往往采購中標(biāo)目錄中的價格偏高者。如很多三甲醫(yī)院只向顱骨創(chuàng)傷患者推薦一個品牌、一個規(guī)格、一個價格的鈦網(wǎng)，而并不細(xì)分患者的病情及經(jīng)濟(jì)承受能力。

但據(jù)查，鈦網(wǎng)中標(biāo)目錄中的廠家和產(chǎn)品規(guī)格種類繁多，如國際品牌還包括強(qiáng)生、OsteoMed、沃爾特、勞倫茨、比多亞、SynthesGmbH等，國產(chǎn)品牌包括上海醫(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司手術(shù)器械廠、北京吉馬飛科技發(fā)展有限公司、常州市康輝醫(yī)療器械有限公司等。

由于醫(yī)療信息的不對稱，處于“食物鏈”末端的患者及家屬，除經(jīng)濟(jì)條件不允許外，基本遵從醫(yī)院的推薦。多數(shù)患者也認(rèn)為，使用昂貴進(jìn)口醫(yī)療耗材的療效會更好。

從歷年中標(biāo)醫(yī)療耗材的生產(chǎn)地來看，進(jìn)口耗材的比例占絕對優(yōu)勢。

如“2007年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材（單價高于500元的耗材稱為高值耗材）集中采購成交候選品種目錄”神經(jīng)外科類耗材中，與顱骨修復(fù)鈦網(wǎng)相關(guān)中標(biāo)產(chǎn)品共計265項，僅有34個產(chǎn)品為合資或中國出產(chǎn)。北京市衛(wèi)生信息網(wǎng)公布了上述中標(biāo)目錄，但沒有中標(biāo)金額及中標(biāo)價。

劉暢說：“現(xiàn)在的怪現(xiàn)象是，只要是進(jìn)口品牌，價格越高，銷量越好?！?/p>

解決仍要回到體制層面

降低進(jìn)口醫(yī)療耗材價格的方法或許非常簡單。

“謹(jǐn)慎是一種習(xí)慣，需要慢慢養(yǎng)成?！?/p>

這是北京市某醫(yī)療器械代理公司的司訓(xùn)，懸掛在該公司的醒目位置。

作為醫(yī)療器械代理公司的主要負(fù)責(zé)人，十多年來，楊希（化名）從入行時的“不理解”到“有道理”直至近些年的“恪守規(guī)則”。

楊希稱自己多年從事的工作更像是地下黨：家中電腦的開機(jī)密碼親屬也不能知道、時刻提防被錄音攝像、同行介紹的朋友要查個底兒掉、單線聯(lián)系自己的上級、電話短信中只約見面時間地點，實質(zhì)性的問題最好在洗浴中心談……

為了“拿下”科室主任或招標(biāo)組組長，楊希也曾經(jīng)常使用那些“你懂的”方法。據(jù)他介紹，在此過程中需要花費少則幾萬，多則幾十萬。一位深諳中國情況的芬蘭籍醫(yī)療器械生產(chǎn)商告訴記者：“如果找對了人，你就贏了?！?/p>

與楊希有同感的利益方還包括收取回扣的醫(yī)生，據(jù)楊希表述，“醫(yī)生們經(jīng)常告訴我他們就像做賊一樣?！?/p>

“不像藥品，我國在醫(yī)用高值耗材領(lǐng)域有生產(chǎn)能力的企業(yè)還不多。所以競爭只在一定范圍內(nèi)。同時這類產(chǎn)品從技術(shù)到生產(chǎn)成熟也沒幾年，公眾可對比的例子很少。”以創(chuàng)立“降藥價網(wǎng)”出名的醫(yī)藥領(lǐng)域行業(yè)人士衛(wèi)柏興表示，目前醫(yī)療高值耗材尤其是骨科耗材，醫(yī)院回扣占銷售價格的六成以上。

在醫(yī)療器械代理行業(yè)資深人士看來，降低進(jìn)口醫(yī)療耗材價格的方法或許非常簡單。

劉暢告訴記者一條途徑：“只需查詢世界上代表性國家對某產(chǎn)品的醫(yī)院進(jìn)貨價，取其平均值代替中國醫(yī)院進(jìn)貨價，并在此基礎(chǔ)上設(shè)定合理的醫(yī)院加價比例，或者根本不再加價，最后設(shè)定最高限價。”

“至少可以降低60%的價格。”劉暢堅信。

上述芬蘭籍人士認(rèn)為，詳盡的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有助于降低獲取灰色收入的機(jī)會。“歐洲醫(yī)療器械的標(biāo)準(zhǔn)非常詳細(xì)、清楚、成系統(tǒng)，查起來也非常方便。中國的比較籠統(tǒng)、模糊，容易給灰色收入造成機(jī)會?！?/p>

醫(yī)療耗材加價的背后，更是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制體制問題。

一方面原因是，由于醫(yī)院與醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)定價過低，現(xiàn)實上醫(yī)院與醫(yī)生通過藥品或醫(yī)療耗材收入得到補(bǔ)償。更重要的是，藥品與醫(yī)療耗材政府定價與加價政策、衛(wèi)生行政部門招標(biāo)采購等助推了醫(yī)院偏好高價耗材。

“看病貴的根源是政府不當(dāng)?shù)膬r格管制，既可通過醫(yī)保支付方式改革來解決。”醫(yī)改研究者、北大縱橫管理咨詢集團(tuán)醫(yī)藥行業(yè)中心合伙人王宏志分析。

“主管部門可以根據(jù)歷年數(shù)據(jù)每年撥給醫(yī)院固定金額，即采取總額預(yù)付制，其結(jié)果是醫(yī)院的收益=收入一成本，收入即撥付的固定金額，醫(yī)院則會通過降低成本來增加收益，藥品及耗材的價格自然會降低?！蓖鹾曛菊J(rèn)為。

“最后還要回到衛(wèi)生系統(tǒng)體制機(jī)制改革層面，不能再使用集中招標(biāo)等已經(jīng)證明失敗的手段，來試圖遏制醫(yī)療器械價格虛高。醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院改革要真正去做?！币晃会t(yī)改專家分析。